血管内治疗（Endovascular Treatment, EVT）已经确立为前循环急性缺血性卒中患者获得最佳功能结局的标准治疗方案。近年来，多项随机对照试验针对后循环EVT的疗效展开研究，尤其聚焦于急性基底动脉闭塞。早期在中国开展的两项RCT研究（BEST与BASICS）显示，EVT对急性基底动脉闭塞的获益趋势在统计学上未达显著水平，未能证明其优于最佳药物治疗。进一步分析发现，这些试验存在招募周期长且非连续性、交叉率高及试验外治疗比例高等局限性。后续在中国完成的两项RCT研究（ATTENTION与BAOCHE）则分别证实，对于症状发作后12小时及24小时内的急性基底动脉闭塞患者，EVT具有显著临床获益，且疗效优于最佳药物治疗。需特别指出的是，上述试验均在中国开展。据报道，在亚裔人群中，颅内动脉粥样硬化作为缺血性卒中致病机制的比例高达50%。
推荐相关性支持文献
在ATTENTION研究中，340例症状发作12小时内的急性基底动脉闭塞患者被纳入一项前瞻性随机对照试验（RCT），旨在比较血管内治疗（EVT）与最佳药物治疗的疗效。结果显示，与药物治疗组相比，EVT组患者90天功能结局的获益达统计学显著水平，且优势为药物治疗组的2倍（46% vs. 23%）。尽管EVT组的症状性颅内出血发生率为5%，高于药物治疗组的0%，但这一差异未达到统计学意义。相似地，BAOCHE RCT研究纳入217例症状发作24小时内的急性基底动脉闭塞患者，结果显示EVT组改良Rankin量表评分0~3分的比例为46%，显著高于药物治疗组的24%，差异具有统计学意义。基于中期分析提示EVT具有明确优势，该研究被提前终止。上述研究的影像学纳入标准均要求后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分≥6分。与前循环ASPECTS类似，PC-ASPECTS采用10分制评分体系，依据缺血累及区域进行扣分：脑桥和中脑各占2分（不受缺血改变的侧别或范围影响），丘脑、枕叶及小脑半球各占1分。
BAOCHE随机对照试验（RCT）因入组病例数不足，在完成61例患者入组后扩大了纳入标准，将美国国立卫生研究院卒中量表评分≥6分的患者纳入研究。目前针对NIHSS评分6~9分的卒中患者的数据较为有限。该亚组仅17例患者完成随机分组，其中仅6例接受血管内治疗（EVT）。结果显示，所有接受EVT的患者均达到试验预设的良好结局（改良Rankin量表（mRS）评分0~3分），而11例接受药物治疗的患者中仅6例实现这一结局。总体而言，该研究表明：在符合影像学标准（后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（PC-ASPECTS）≥6分且脑桥-中脑指数＜3分，提示脑干区域无广泛梗死）的入组患者中，EVT的疗效显著优于药物治疗，差异具有统计学意义（EVT组mRS评分0~3分的比例为46%，药物治疗组为24%）。对BEST、BASICS、ATTENTION及BAOCHE四项RCT的荟萃分析显示，纳入患者的NIHSS评分中位数约为20分；然而，基底动脉闭塞患者中，初始NIHSS评分较低但后续出现神经功能恶化者，与初始即表现为高NIHSS评分者相比，其功能结局可能存在差异。基于此，未来有必要针对入院时NIHSS评分6~9分的基底动脉闭塞患者开展EVT相关研究。
知识空白和未来研究方向
未来仍需开展研究，以明确血管内治疗在改善非基底动脉型后循环卒中（即椎动脉及大脑后动脉卒中）患者预后中的作用。
目前，针对基底动脉缺血性卒中患者采用何种优选血管内技术以实现最佳预后的研究仍较为缺乏。
未来需开展研究，以探讨血管内治疗在基底动脉闭塞且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较低（定义为NIHSS＜10分）患者中的应用价值。
目前，针对基底动脉闭塞且后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分＜6分患者应用血管内治疗的循证医学证据仍较为缺乏。
血管内治疗技术
多项随机对照试验（RCT），例如COMPASS、ASTER及ASTER 2针对一线接触抽吸、支架取栓与联合技术展开研究，结果显示充分再灌注与成功再灌注的差异无统计学意义。为实现最大化功能获益，推荐将脑梗死溶栓分级（TICI）2B/2C/3作为影像学评估标准。近期一项RCT研究表明，血管内治疗（EVT）中采用全身麻醉与序贯镇静，二者的功能结局及围手术期并发症发生率具有可比性。然而，在6-24小时的延长取栓时间窗内，现有数据仍显不足。EVT术中球囊导引导管的应用对功能结局的影响尚不明确，相关研究数据存在矛盾。针对前循环串联病变，一项观察性研究的系统综述显示，尽管急诊颈动脉支架置入术的颅内出血（ICH）发生率更高，但相较于非支架置入策略仍具有一定功能获益。对于EVT失败（定义为扩展TICI 0-2a）的情况，挽救性颅内球囊血管成形术和/或支架置入术在改善功能结局中的作用仍未明确。多项系统综述、荟萃分析及大型观察队列研究显示，患者90天改良Rankin量表（mRS）评分总体呈向好趋势。但中国近期一项纳入近350例患者的RCT研究未能证实此类挽救性技术的获益。成功实施机械取栓术后，辅助性动脉内溶栓药物（如尿激酶、替奈普酶）的应用价值仍不明确，这源于4项主要随机对照试验（RCT）的结果存在矛盾。中国一项纳入近948例患者的双盲随机安慰剂对照临床试验显示，术前静脉注射替罗非班未改善患者90天功能结局，且症状性出血发生率更高。因此，不建议在血管内治疗（EVT）前使用该药物。
推荐相关支持性文献
在ASTER随机对照试验（RCT）中，针对381例前循环取栓的患者，首选接触抽吸术的血管再通效果与支架取栓相比未显示出优势。在COMPASS研究中，15个中心的270例患者被随机分配至接触抽吸组或支架取栓组，两组患者90天功能结局相似。ASTER 2试验为一项纳入408例患者的RCT，结果表明接触抽吸联合支架取栓的疗效并不优于单独使用支架取栓。一项大型国际多中心回顾性研究显示，接触抽吸与支架取栓的血管再通率及90天功能结局相当。
尽管目前存在多种再灌注评分体系，但已经明确改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评分为首选评估工具，其在临床结局预测中的价值已得到证实。大多数血管内治疗试验将mTICI 2b/3级作为充分再灌注的判定阈值。在HERMES协作研究中，570例患者中有402例（71%）成功实现mTICI 2b/3级再灌注，近期，改良TICI评分已扩展纳入TICI 2c级（即扩展TICI），该分级代表近乎完全的灌注状态。
近期包括AMETIS试验及DIRECT-MT亚组分析在内的随机对照试验（RCT），针对急性缺血性卒中（AIS）大血管闭塞（LVO）患者血管内治疗（EVT）中全身麻醉与清醒镇静的疗效进行了比较，结果显示两组患者90天功能结局改善无统计学差异。AMETIS试验将273例接受机械取栓术的患者随机分为全身麻醉组与序贯镇静组，发现两组90天功能结局及主要手术并发症发生率相当。DIRECT-MT试验的亚组分析纳入636例患者，结果同样显示两组90天功能结局无显著差异。丹麦一项纳入128例患者的RCT则表明，两组患者梗死体积扩大这一主要结局指标相似。
多项系统综述、荟萃分析及大量研究均证实，球囊导引导管的应用具有操作及再灌注获益。近期一项纳入24项研究、共8483例患者的分析显示，球囊导引导管组患者90天功能结局更佳。然而，DAWN研究的亚组分析表明，在6-24小时的延长时间窗内，该导管未显示获益。 此后，中国开展的一项纳入329例患者的安慰剂双盲随机对照试验（PROTECT-MT）结果显示，使用球囊导引导管的患者功能结局更差。总体而言，现有数据存在矛盾，目前尚无充分证据明确球囊导引导管的应用对功能结局的影响。
ESCAPE-MeVO与DISTAL试验旨在探讨血管内治疗（EVT）对颅内中远端分支闭塞患者的获益。ESCAPE-MeVO纳入距末次已知健康状态≤12小时、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＞5分或3-5分且症状致残、闭塞部位为M2/M3、A2/A3或P2/P3段并经影像学证实存在可挽救脑组织的患者。DISTAL试验纳入距末次已知健康状态≤24小时、闭塞部位相似、NIHSS评分≥4分或症状致残时评分更低的患者。两项试验均允许联合静脉溶栓（IVT）治疗，其中DISTAL试验中65%的患者接受IVT，ESCAPE-MeVO试验中为58%。患者入院时NIHSS评分普遍较低，中位数分别为6分和7分。两项试验均未显示EVT相较于药物治疗在90天改良Rankin量表（mRS）0-1分（良好功能结局）方面具有优势（DISTAL试验：EVT组35% vs 药物治疗组38%；ESCAPE-MeVO试验：EVT组42% vs 药物治疗组43%）。ESCAPE-MeVO试验中，采用支架取栓作为一线治疗的EVT组显示出潜在危害：EVT组死亡率显著升高（风险比HR=1.82，95%置信区间CI：1.06-3.12），且出血发生率更高。上述结果提示，对于符合这两项随机试验纳入标准的患者，不应常规推荐使用支架取栓。
已经证实相较于单纯药物治疗，串联闭塞的紧急血运重建治疗，血管内治疗（EVT）具有显著获益。在HERMES荟萃分析中，1254例患者中有122例（风险比RR=1.81，95%置信区间CI：0.96-3.4）、THRACE研究中196例患者中有24例（风险比RR=1.82，95%CI：0.55-6.07；合并风险比RR=1.34，95%CI：0.87-2.07）存在串联闭塞并接受了紧急治疗。HERMES研究中，针对近端颅外闭塞的血管内处理策略存在异质性（未行血运重建、单纯血管成形术或支架置入术）。TITAN研究为一项多中心回顾性分析，纳入近20家中心共395例因串联病变导致急性缺血性卒中（AIS）并接受EVT的患者，结果显示76.7%的患者实现改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级再灌注；90天时，52.2%的患者改良Rankin量表（mRS）评分为0-2分（良好功能结局）。近期一项纳入46项观察性研究的系统综述与荟萃分析显示，尽管颅内出血（ICH）风险更高，但串联闭塞患者接受紧急颈动脉支架置入术与更好的功能结局相关。 PICASSO研究为一项针对220名医师的国际调查，结果表明串联颈动脉闭塞的紧急药物与血管内治疗管理仍存在多个不确定领域。
在中国开展的ANGEL-REBOOT随机对照试验（RCT）纳入348例接受血管内治疗（EVT）后达到脑梗死溶栓分级（TICI）0-2a级再灌注的患者，比较补救性球囊血管成形术或支架置入术与单纯药物治疗的疗效，结果显示两组90天改良Rankin量表（mRS）评分无显著差异，且干预组并发症发生率更高，未能证明补救性血运重建的优越性。然而，该试验存在重要局限性：研究中使用了超说明书的替罗非班可能对结果产生干扰。多项针对非随机对照研究的荟萃分析显示，补救性血运重建对功能改善的证据级别较低。近期一项前瞻性多中心国际观察性队列研究RESCUE ICAS结果显示，支架置入组患者90天功能独立性（mRS 0-2分）显著高于非支架组（42.2% vs 28.4%），且两组出血并发症发生率无统计学差异。另一项针对2015-2021年前循环大血管闭塞（LVO）患者的多中心回顾性队列研究（采用倾向评分匹配）显示，补救性支架置入术可显著改善患者总体mRS分布（校正比值比cOR=0.74，95%置信区间CI：0.60-0.91；P=0.006），且3个月死亡率无显著差异。总体而言，补救性球囊血管成形术或支架置入术可作为补救性取栓的可选策略，但目前关于其对功能结局及死亡率的真实获益仍不明确。
CHOICE试验为一项安慰剂双盲随机对照试验（RCT），旨在探讨血管内治疗（EVT）成功后动脉内注射阿替普酶的疗效。结果显示，动脉内阿替普酶组患者90天改良Rankin量表（mRS）评分更优，且未伴随颅内出血（ICH）风险增加。然而，受新冠疫情期间入组维持及安慰剂药物供应困难的影响，该研究提前终止。值得注意的是，本研究未设置从末次已知正常状态开始计算的时间窗限制，入组标准基于EVT决策标准确定。近期三项临床试验（POST-UK、ATTENTION-IA、POST-TNK）结果显示，在完全或近完全再通术后，辅助性动脉内注射尿激酶或替奈普酶并无额外获益。上述试验中，尿激酶剂量为100000国际单位（IU），替奈普酶剂量为0.0625 mg/kg（最大剂量6.25 mg），且均在症状出现后24小时内给药。综上，取栓术后再通状态下，辅助性动脉内溶栓的临床价值仍不明确。
在中国55家中心开展的RESCUE-BT双盲安慰剂对照随机对照试验（RCT）中，针对大血管闭塞（LVO）患者，比较了血管内治疗（EVT）术前静脉注射替罗非班与安慰剂的疗效，结果显示两组患者90天功能结局无显著差异，未能证明术前替罗非班的获益。一项纳入7项非特异性针对LVO的随机对照试验的荟萃分析结果显示，静脉注射替罗非班与患者90天功能结局改善、7天美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分降低相关，但同时伴随颅内出血（ICH）发生率升高。需注意的是，该荟萃分析纳入的研究在替罗非班给药方案（如部分研究采用24小时持续输注）及方法学设计上存在异质性。
知识空白和未来研究方向
后循环急性缺血性卒中（AIS）取栓术中血管再通技术的优化策略，仍需未来开展高质量临床研究进一步探索。
目前仍需积累更多高质量证据，以明确改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b、2c、3级再通状态间的功能结局差异，以及进一步将再通级别从2b/2c提升至3级所带来的额外临床获益是否具有临床决策层面的必要性。
针对延长至6-24小时时间窗内的血管内治疗（EVT），为明确何种麻醉方式可使患者获得最优功能结局，仍需开展高质量前瞻性随机对照试验予以验证。
症状发作超24小时患者群体的机械取栓治疗时间窗扩展价值，仍需通过进一步临床研究予以明确。
中远端血管闭塞患者中血管内治疗（EVT）的应用价值及规范化操作策略，有待基于新兴循证证据进一步验证。
现有两项试验未充分覆盖的特定人群中EVT的获益特征尚不明确：尤其是基线卒中严重程度更高（美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分高于上述研究纳入标准）或未接受溶栓治疗的患者亚组，因在试验中占比较低，其EVT疗效仍存不确定性。
中远端血管病变介入治疗的最优器械选择与技术方案仍有待明确。现有研究对支架取栓装置的依赖度较高，未来需进一步探索包括导管抽吸在内的替代策略的疗效差异。
颅内血管分支解剖模式的命名规范与分类体系尚未统一。尽管既往研究已证实近端、大管径M2段闭塞患者可从血管内再通治疗中获益，但不同亚型M2段闭塞的疗效差异（即哪些亚型适合血管内再通、哪些不适合）仍需进一步明确。
