杨医生最近在门诊连着看了几对备孕三四年的夫妻，有的宫寒到夏天还裹护腰，有的瘦得刮一阵风就倒、月经量少得用护垫就能扛过去，还有的姑娘BMI快30、姨妈半年才来一次——不孕不育这事儿，西医分输卵管因素、排卵障碍、内膜容受性几大类，落到中医手里，核心还是辨证：肾气虚、肾阴虚、宫寒、肝郁、痰湿、血瘀，六条路子对应六张底方，方子对了，剩下的就是时间和耐心。
① 温胞饮（《傅青主女科》） ——宫寒型首选
【组成与剂量】白术30g（土炒）、巴戟天30g（盐水浸）、人参9g、杜仲9g（炒黑）、菟丝子9g（酒浸炒）、山药9g（炒）、芡实9g（炒）、肉桂6g（研末冲）、制附子3g（先煎）、补骨脂6g（盐水炒）。【主治功效】温肾暖宫。专治小腹常年发凉、月经延后量少色淡、带下清稀、腰膝冷痛、同房阴中无温感的宫寒不孕，傅青主原话"寒冰之地不生草木"，讲的就是这个证。【用法疗程】水煎服，日1剂，分2次温服。经净后开始服，连服10–14剂为一周期，3个月经周期为观察节点。【临床加减】痛经剧者加小茴香6g、艾叶10g；输卵管通而不畅合路路通10g、王不留行12g；夜尿频加益智仁10g、乌药6g。 ② 毓麟珠（《景岳全书》）
——肾阳虚+气血俱虚
【组成与剂量】人参6g、白术10g（土炒）、茯苓10g、炙甘草6g、当归12g、熟地15g、白芍10g（酒炒）、川芎6g、菟丝子15g（制）、杜仲10g（酒炒）、鹿角霜12g、川椒3g。（原方为丸剂总量，此系汤剂折算）【主治功效】益气补血、温肾养肝、调补冲任。排卵障碍、月经稀发、腰酸食少、形体偏瘦弱的原发性不孕多用这张底。【用法疗程】水煎服，经后第5天起服，连服10–12剂，监测排卵，3周期为一疗程。【临床加减】偏阳虚合右归思路，加仙灵脾12g、巴戟12g；卵泡长不大加紫河车粉3g（冲）、枸杞15g；便溏去熟地，加砂仁3g（后下）。③ 养精种玉汤（《傅青主女科》）——肾阴虚型
【组成与剂量】熟地30g（九蒸）、当归15g（酒洗）、白芍15g（酒炒）、山萸肉15g（蒸熟）。【主治功效】补肾养血。专治"瘦人多火"——形体偏瘦、月经先期量少色红、五心烦热、腰酸耳鸣的卵巢储备下降、早发性卵巢功能不全。全方仅四味，无一温燥，是肾阴种子标杆方。【用法疗程】水煎服，经后连服10–14剂，3–6周期评估AMH、窦卵泡。【临床加减】加女贞子12g、枸杞15g、紫河车3g（冲）；潮热明显加地骨皮12g、青蒿10g；心悸加酸枣仁15g。④ 开郁种玉汤（《傅青主女科》）——肝郁型
【组成与剂量】白芍30g（酒炒）、香附9g（酒炒）、当归15g（酒洗）、白术15g（土炒）、丹皮9g（酒洗）、茯苓9g、天花粉6g。【主治功效】疏肝解郁、调经种子。婚久不孕、情志抑郁、经前乳胀、经行腹痛、工作压力大的黄体功能不全、甲功波动相关不孕。【用法疗程】水煎服，经前1周开始服，至经期停，连用3–6个周期。【临床加减】乳胀明显加柴胡6g、橘核10g；排卵不畅加路路通10g、皂角刺12g；眠差加合欢皮12g、夜交藤15g。⑤ 苍附导痰丸/启宫丸思路——痰湿型（多对应肥胖型PCOS）
【组成与剂量】苍术12g、香附10g、陈皮10g、半夏10g、茯苓15g、胆南星6g、枳壳10g、神曲12g、川芎6g、白术10g。【主治功效】燥湿化痰、理气调经。形体肥胖、月经后期或闭经、带下黏、胸闷呕恶的PCOS胰岛素抵抗相关不孕，"痰去则胞脉通"。【用法疗程】水煎服，经期停，平时连服，3个月为一疗程，配合减脂。【临床加减】王琦国医大师思路可合桂枝茯苓底加皂角刺15g、水蛭6g、莪术12g、昆布海藻各15g攻坚消癥；胰岛素抵抗加荷叶20g、生山楂30g、冬瓜皮30g。⑥ 少腹逐瘀汤（《医林改错》）
——血瘀寒凝型
【组成与剂量】小茴香6g、干姜6g、延胡索10g、没药6g、当归12g、川芎10g、肉桂6g、赤芍10g、蒲黄10g（包）、五灵脂10g（包）。【主治功效】活血化瘀、温经止痛。内异症、慢性盆腔炎、输卵管阻塞属寒凝血瘀者，经血紫暗有块、经行腹痛剧烈。【用法疗程】经前3–5天开始服，至经期第3天停，连服3–6周期。备孕期经净即停。【临床加减】内异症结节加三棱10g、莪术10g、浙贝12g；输卵管阻塞加穿山龙15g、路路通10g；痛甚加徐长卿15g。⑦ 温经汤（《金匮要略》）——冲任虚寒夹瘀的"调经祖方"
【组成与剂量】吴茱萸9g、当归12g、白芍12g、川芎10g、人参10g（或太子参15g代）、桂枝10g、阿胶10g（烊）、丹皮10g、生姜9g、甘草6g、法半夏10g、麦冬12g。【主治功效】温经散寒、养血祛瘀。冲任虚寒夹瘀的漏下、月经不调、闭经、久不受孕，黄煌称它"植物雌激素方"，卵巢功能低下、形体羸瘦者常用。【用法疗程】水煎服，经净后服10–14剂，3周期观察。【临床加减】加蒲黄10g、艾叶10g、阳起石15g增强温通；输卵管不畅合路路通、王不留行；阴虚明显麦冬加至18g，去半夏、吴茱萸减量。杨医生坐诊这些年最大的体会是：方子是死的，人是活的，上面七张方子覆盖了不孕八九成的证型，但真到临床上，往往是两三种证型混着来——宫寒夹瘀、肾虚夹肝郁、痰湿夹瘀，这时候就得合方或抓主证先破一头，比如多囊痰湿重的先化痰三个月再谈补肾，内异症痛得打滚的先化瘀止痛再调周，顺序错了，补进去也是堵。