类风湿关节炎的手部并发症
类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 的关节痛未必是 RA 直接所致。病人的疼痛也可能来自并发症，或者说合并症。单纯的调整抗风湿病药物是无效，且增加副反应的。RA 病人掌指 (metacarpophalangeal, MCP) 关节滑膜炎表现之一为屈肌腱鞘内腱鞘炎。这是 RA 病人手无力的主要原因。屈肌腱鞘内腱鞘炎做精细分类时，我们可以注意到两个常见类型：狭窄性屈肌腱鞘炎、de Quervain 腱鞘炎。狭窄性屈肌腱鞘炎俗称扳机指。其机制是屈肌腱试图滑过相对狭窄的腱鞘时出现卡锁，导致手指不能平滑地完成屈伸活动。这可以导致无痛性弹响、卡锁或交锁。常进展为疼痛性发作，发作时患者难以自主伸展患指。疼痛局限在掌指关节掌侧并放射至手掌或手指远端。描述病情时，患者可能会摩擦手掌肌腱处或展示交锁现象。一些患者睡觉醒来时手指交锁在掌侧，并在一天中逐渐「解锁」。这其实就是 RA 病人晨僵的精细解剖定位下的病理生理。de Quervain 腱鞘炎是桡骨茎突处的肌腱炎。病人会诉手腕桡侧疼痛，在拇指和手腕活动时会更为明显。部分患者可能还会发现手腕桡侧有一定程度的肿胀和压痛。也常在使用患侧手抓握物品时感到疼痛。这两类病变在抗风湿病药物治疗后会得到控制。的确有部分 RA 病人滑膜炎得到控制后，该处的解剖学损伤未修复，从而仍持续疼痛和功能下降。这常见于 RA 病人病程的中后期。一方面这提示 RA 病人的治疗要趁早，不要等到患者出现显著的解剖学损伤。另一方面需要医生了解局部治疗。比如夹板固定，局部注射治疗等。当遇到这类抗风湿病药物治疗后未能修复的解剖学损伤，要避免过度依赖抗风湿病药物。否则就只能带来药物副反应。RA 病程的中后期还可以有手的多个韧带，肌腱损伤。比如，尺侧副韧带损伤带来的拇指伸展或外展时疼痛，以及拇指掌指关节尺侧肿胀。RA 滑膜炎得到控制后，这种韧带损伤未必能康复。RA 病人的尺侧副韧带损伤后，尺骨小头，茎突很突出，参考 1类似的中晚期病变还有手的部分肌腱脱位或断裂，导致手的畸形。畸形除了带来手的功能下降外，也可以带来疼痛。因此，风湿科医生应尽早发现一些可修复的损伤，从而转诊给手外科干预。这样可以更好的保护患者的手部功能，减少患者的长期痛苦。比如，腕部尺骨头的指伸肌肌腱断裂是 RA 的常见并发症。让病人做手指的伸展运动。这会动用到指伸肌、示指固有伸肌和小指伸肌。由于腕部尺骨头的指伸肌肌腱断裂，病人伸展困难或者说不灵活，并可能有手腕部肿胀。手的第 4/5 指伸肌肌腱断裂，注意手腕肿胀和尺骨茎突肿胀，参考 1指深屈肌肌腱断裂不如伸肌肌腱断裂常见。这里就不再赘述。屈肌腱鞘炎在正中神经附近，这还可以导致腕管综合征。RA 病人中约有 1%-5% 表现有腕管综合征 (carpal tunnel syndrome, CTS)。实际上，CTS 的很多症状跟 RA 类似。比如夜间和晨起时疼痛，活动后疼痛相对缓解。只是 RA 的病人往往要活动更长时间而已。又比如，手部无力或动作笨拙；需要活动才能让手变得灵活。这种相似常常让医生将两者混淆。但是，医生们还容易犯的一个错是「以为这两个病不并存」。RA 病人是容易并发 CTS 的。这是 RA 病人的滑膜炎症导致腕部中正神经被压迫所致。理论上，RA 病人的病情得到控制后，CTS 症状也会好转。然而，这并不是绝对的。当 RA 病情得到控制后，CTS 仍可以带来突出的手部疼痛，感觉异常。此时，风湿科医生一再调整抗风湿病药物也会无济于事。因此，风湿科医生务必了解 CTS 的症状特征，体征。比如，患者的桡侧三指及第四指桡侧出现感觉倒错和肌肉无力，且经常存在 Tinel 征或 Phalen 征阳性。Phalen 试验要求患者保持屈肘，同时双侧手背相对，促使腕关节过屈；保持屈曲位 1 分钟。Phalen 征阳性是指正中神经支配的手指出现疼痛和/或感觉异常。其平均敏感性是 68%，特异性 73%。Tinel 试验需在腕管上方或紧邻腕管近端的正中神经路径上有力叩击。Tinel 征阳性是指叩击正中神经上方时，其支配的手指出现疼痛和/或感觉异常。Tinel 征阳性的敏感性 (50%) 可能低于 Phalen 征，而特异性相似 (77%)CTS 早期可以通过睡觉时戴护腕治疗，如保守治疗无效，可以考虑局部注射糖皮质激素，乃至手术治疗。
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