财健道 文｜李晨 编辑｜杨中旭
三明医改，敢为人先。从降药价、推进医疗服务价格，到阳光年薪、医保支付，在历经一系列综合改革之后，三明再一次走在了全国之前，力图以创新拿下中药这块“难啃的骨头”。
11月18日，三明采购联盟省际中药（材）采购联盟采购办公室正式发布了《三明采购联盟省际中药（材）采购联盟中药饮片联合采购文件》（下称《联采文件》）。 这一全国首个关于中药饮片的省际联采方案，从最开始就已明确不以降价为导向。 早在今年1月6日，三明采购联盟向全国省际中药(材)采购联盟授牌仪式上，时任三明市人大常委会主任、三明采购联盟(全国)领导小组总顾问詹积富在致辞中就曾说到：期待山东互联网中药（材）交易中心建立优质优价的联采交易机制，帮助中医药发展提质增效。 在此次《联采文件》附件九“质量保障服务规范”中指出，此次联采旨在为中药饮片省际联盟采购结果落地执行提供保障服务，促进省际联盟采购中药饮片“保质、提级、稳供”。 从詹积富所阐述的“帮助中医药发展提质增效”，再到《联采文件》中“保质、提级、稳供”的主旨。如同三明医改从“医生年薪制”解题，中药联采的“七寸”则打在了“质量标准化”之上。
01 如何推进中药现代化？
标准建立是关键 早在2016年，中国药学会和天津药物研究院共同主办的期刊《中草药》杂志曾披露，世界中药市场中，日本汉方占据了九成市场份额。 日本最大的汉方制药公司津村株式会社早在1991年就已向美国FDA申请进入临床试验；1992年开始，津村的产品开始进入美国市场，并以药品的形式得以销售。 谈及日本汉方的成功，业内普遍的共识是：将传统医学进行现代科学的“西药化”。 曾任北大常务副校长兼医学部主任的中国工程院院士詹启敏则表示，过去，我们知道三七这种药材可以活血化瘀，但一种药材由上千种成分构成，具体是哪些关键成分在发挥作用？哪些成分并不必要，甚至可能带来毒副作用？其背后的作用机理尚未破解。 标准化，则是实现中药现代化的必要前提。可与此同时，也是中药行业现阶段的痼疾。 以《联采文件》的重点中药饮片为例，由于早期中药饮片生产并不需要获得GMP证书、种植不规范等历史问题，中药饮片“作坊化”的程度较高。 在此背景下，行业乱象亦频频出现。 在中国食品药品检定研究院发布的《国家药品抽检年报(2021)》中，2021年中药饮片专项抽检及中药材质量监测发现的主要问题有：
一，混伪品代用、掺杂问题，如藏柴胡冒充柴胡、关苍术及杂交苍术掺伪冒充苍术、苋菜子掺伪青葙子等；
二，外源性有害物质残留超限问题，部分原料存在真菌毒素污染、农药残留污染、重金属及有害元素超标等隐患，如个别批次苍术、木香重金属残留，个别北沙参检出植物生长调节剂；
三，采收加工与加工炮制不规范问题，如苍术由于产地加工泥土去除不完全，个别样品总灰分超过标准限度，柴胡饮片加工过程中地上茎过多导致非药用部位杂质超标。 2020年《药品监督管理统计年度报告》中甚至直指：中药饮片的不合格率为1.97%，不合格率居首位。 据《财健道》观察，绝大多数出现上述乱象的企业，都是“作坊式”的中小企业。但这些中小企业，却往往与头部企业有着千丝万缕的关系。 2019年，中药龙头股同仁堂（600085.SH）在2019年出现十年来首次出现营收、净利润双降现象，由此“拔出萝卜带出泥”的同仁堂腐败案，终于在2022年8月12日有了最终结果。 8月12日，北京市东城区人民法院公布了亳州市京皖中药饮片厂单位行贿罪一案的刑事判决书。判决书显示，在2007年至2021年这十四年间，为保证企业能够持续向北京同仁堂股份有限公司供应中药材及巩固与北京同仁堂股份有限公司的合作关系，多次向该公司高管行贿。 在这漫长的合作时期中，京皖中药饮片厂曾多次被罚。 例如2015年，京皖中药饮片厂因违反《药品生产质量管理规范》，被亳州市食药监局勒令停产、停业整顿。 2020年3月30日，安徽省药品监督管理局发布药品质量公告显示：经铜陵市食药检验中心检测发现，铜陵县顺安镇安顺大药房销售的山药和铜陵市三益民生医药连锁有限公司康达店销售的山药及酒苁蓉不符合质量要求，其形状，外表面未去皮。 这两大产品均出自亳州市京皖中药饮片厂。 无独有偶。2021年1月，湖北省药品监督管理局网站公布的行政处罚信息公开表（鄂药监黄冈罚〔2020〕3号）显示，湖北辰美中药有限公司生产、销售假药“生麦芽”。 企查查显示，湖北辰美中药是A股上市公司红日药业（300026.SZ）的控股子公司。
2022年10月，因生产、销售劣药茜草炭，被处罚33.4万元的四川欣康中药饮片有限公司，系威门药业(430369.NQ)的关联企业之一。 从此看，加速推进中药饮片标准化建设，已势在必行。 《联采文件》中对推进标准化的最大价值，则在于提供了参考数据。 例如金银花，选货规格为“花蕾饱满、较匀整，开放花率≤1%；枝叶率≤1%；黑头黑条率≤1%；表面黄白色，质柔软，气清香”。统货规格则为“开放花率≤2%；枝叶率≤1.5%；黑头黑条率≤1.5%”。 当归的选货标准则为“归头直径⩾2.5cm，归尾直径⩾0.5cm，归头和归身比例⩾50%”；统货标准为“归头直径⩾1.5cm，归头和归身比例⩾30%，归尾直径⩾0.3cm”。 精确的数据，对中药饮片标准的建立与深化，具有积极意义。
02 保供应、提规模缓解价格难题
除质量因素外，《联采文件》不以降价为导向，与“联采”模式本身也有着直接关系。 不同于医保局组织的“集采”，“联采”是指地方或多个企业之间形成联盟进行采购。由于价格形成的机制不同，“联采”更符合市场价格规律。 简单来说，即“按质定价”。 例如太子参，统货最高限价为每公斤183.6元；品质更优的选货，最高限价为每公斤216元。 红花的统货、选货价格分别为每公斤263.25元、283.5元。 个中原因，除缺乏一致性评价等参考外，与中药本身的农业属性有着一定关系。随着收成的变化，价格自然会有波动。例如2021年，因传统中药种植大省河南发生暴雨，导致国内中药价格一度猛涨。 因此，中药本身并不适合“唯低价论”。这也是为何在总计120分的综合评审指标中，保量评分项占60分，保质评分项占45分，价格评分项仅占15分的原因所在。 值得注意的是，不适合“唯低价论”，并不意味着无法实现“优价”。
《联采文件》显示，最多入围竞价报价企业数甚至能达到50家。激烈的竞争环境，自然能给出保证各方利益，在合理区间的价格。 用市场来解决市场的问题，是带动饮片行业全面升级的关键所在。 市场化的思路，在“综合评审指标”中也有所体现。例如仅保量评分，便项占总分一半。这意味着供应量更大的企业，将在竞价环节中拥有更大的优势。 与此同时，这也将倒逼中药种植产业加速整合，实现规模化。 具体到评分项中，规模化的优势同样有所显现。 申报企业具备申报品种的中药材自有种植基地（应提供有效证明材料，包括但不限于基地企业投资证明，基地经纬度数据和现场图片资料等），且承诺种植基地产能优先供应联盟地区医药机构约定采购量，累计面积≥3000 亩，得15分；3000 亩>累计面积≥1000亩的，得10分；1000 亩>累计面积≥300 亩的，得5分；累计面积不足300亩，得2分。
聚焦到企业，则对具备涉及上游中药材种植、生产能力的大型中药企业是利好。 例如苦参、黄芪、连翘、党参、白土苓等中药种植面积820000亩的振东药业（300158.SZ）； 而贵州百灵（002424.SZ）11月23日在深交所互动平台“互动易”上对投资者表示,公司在贵州省内与合作机构合作种植有10万亩左右的山银花。 对规模较小的企业来说，若无法通过联合、并购等方式扩充实力，恐难以与大型企业进行竞争。 海通国际研报显示：我们认为，业务基础好、现有业务规模大、生产能力强的企业将有较大几率入围，而仅通过降价、但不具备以上综合能力的中小企业将难以入围。受中药饮片加成政策（中药饮片可加价25%销售）影响，我们推测公立医院将倾向购买价格高、但更高质量等级的饮片，以维持终端销售价格不变，最终医院出售饮片质量将得到整体提升。
综合来看，伴随着行业集中化、规模化趋势不断加深，边际成本必将会不断降低。换言之，此次中药饮片联采，不仅实现了提质保量的目的，还有助于从缓解药价高的难题。 那么问题来了，已经持续多年的“集采”，又能从“联采”模式中学习到什么呢？ （作者为《财经》研究员）
