科普中医知识
强直性脊柱炎（AS）是脊椎的慢性进行性炎症性病变，主要侵及骶髂关节、脊柱和近躯干的大关节，导致纤维性和骨性强直和畸形。中医学多称为“腰痹”、“竹节风”、“骨痹”、“龟背风”、“肾痹”等。一般认为男性发病率高于女性。目前西医对强直性脊柱炎尚缺乏特效的治疗手段，但中医对本病的诊疗具有一定的优势，下面就强直性脊柱炎中医辨证治疗经验介绍如下，仅供参考。
强直性脊柱炎作为一种疾病，在其发病过程中，先天肾精不足，督脉空虚是发病的关键，风寒湿热之邪等因素起着诱发作用，正虚邪侵，邪恋损正，日久不愈，痰瘀内生，终致筋挛骨损，脊背强直废用。就其病因病机、发病机制、临床表现及转归上必有其规律性（共性），但反映到每一位AS患者身上，由于先天禀赋、后天的居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点（个性），因此临床治疗时既要针对每病人的特点进行辩证论治，又要针对AS这种病的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，分期制宜。一般根据AS的病程及骶髂关节的X线改变分为早期、中期及晚期，但又常根据患者的病情轻重、发展趋势及实验室指标（血沉、CRP、免疫球蛋白）分为活动期和缓解期。我们认为根据临床实际把AS分为早期、活动期、缓解期三期，更有利于临床辨证治疗。强直性脊柱炎临床上主要有以下几种常见证候。
有中医学者认为：肾虚为强直性脊柱炎的发病基础，风、寒、湿、热、瘀是其诱发因素。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”此病乃本虚标实之证，如《难经·二十八难》中提到：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”其病位在腰督，“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋”、“肾者，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，筋骨病责之于肝肾，且腰督为肾府，肝肾精血不足，阳气亏虚，肾督失充，筋骨失于温煦、濡养，故本病以肝肾阴精亏虚，兼阳气不足为本。
《内经》云：“因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。肾督本虚，风寒之邪乘虚内侵脊柱、筋肉、骨节，与气血相结，水液运行失常，痰湿内生，以寒为主者，寒性凝滞，故病疼痛。 以风邪为主者，风性善行而数变，早期可见游走性关节疼痛，以腰骶部为主。兼湿邪者，湿性黏滞重着，可伴见腰背、肢体酸楚重着等症。 临床观察发现强直性脊柱炎晚期可并见关节红肿、疼痛等症，六淫之中，以风、寒、湿邪为外因，热、瘀则为病机演变过程中的内生病邪。故此病本于肝肾不足，属本虚标实之证。
目前西医对强直性脊柱炎没有有效的治疗手段，称这种病为“不死的癌症”。但西医没办法，不代表中医没办法，这种病中医治疗效果还是相当可以的。我们来看几位中医大家的治疗思路与医案：
下面是著名中医焦树德教授的一则医案：一男20岁，患者半年前自觉腰髋部及双膝关节疼痛，遇热则痛减，伴僵直不舒。曾于当地医院查血沉70mm/h。予以青霉素、链霉素和炎痛喜康片等治疗无效。近日来腰髋关节痛加重，坐时尤著，腰椎僵直感明显，前弯、侧弯、后仰活动受限，双下肢无力，不能下床活动，生活不能自理。遂收入院治疗。入院后查血沉45mm/h，类风湿因子(-)。腰骶椎正侧位片示：两侧骶髂关节改变符合强直性脊柱炎。查体：腰椎旁压痛(+)，腰背肌肉呈板状僵硬，双下肢肌肉萎缩，不能下地行走。舌质淡，舌苔白，脉细滑，诊断为强直性脊柱炎。
辨证：四诊合参，知为风寒湿邪乘虚而入，寒邪深侵入肾，督阳不化，伤骨损筋，病属肾虚督寒。
治法：补肾祛强督壮阳，散风除湿，活瘀通络。
处方： 骨碎补，桑寄生，川断，金毛狗脊，制附片，桂枝，威灵仙，牛膝，赤、白芍，知母，伸筋草，独活，木瓜，红花，泽兰，鸡血藤，白僵蚕，炙穿山甲，茯苓。 服用上药30剂后，自觉腰髋疼痛较前减轻，腰椎板直、关节僵硬感均好转，双下肢自觉较前有力，并能下床推轮椅车行走数十步，应家属要求出院。回家后继续坚持服用以上处方。
半年后复诊：服药后腰、髋、膝关节疼痛明显减轻，僵直感显著好转，活动较前灵活，行走自如，能自行500多米，可自行登楼梯上四楼，精神好转，体力较前增加，生活能自理，纳食增，两便调。舌苔薄白，脉沉弦细，尺脉沉细。以原方继服。
焦树德教授行医60余年，积累了丰富的临床经验。尤其对强直性脊柱炎这个西医尚没有好办法治疗，而对青少年危害较大的疾病，提出了补肾强督的治疗大法，通过焦老的治疗许多患者恢复了健康，X光片示完全好转，达到了临床治愈的标准。
强直性脊柱炎过去被认为是类风湿关节炎的一个临床类型。后来发现，HLA-B27阳性的人群易患此病，证明了本病是一个独立的疾病。本病起病迟缓，以持续性腰或涉及胸、颈段脊柱疼痛，晨僵，活动受限，甚则出现驼背、脊柱强直、骶髂关节受损，两腿活动受限等，为主要症状的疾病。强直性脊柱炎的发病男性多于女性，且易多见于15—40岁左右的青少年及中年人。
实验室检查90％以上的患者HLA—B27阳性。X线拍片显示：骶髂关节融合。对强直性脊柱炎的治疗，焦树德教授有自己独特的见解。
1 重视补肾、强督脉，治病求本 焦老认为强直性脊柱炎属于中医《内经》中所说的大偻症。肾主骨，而强直性脊柱炎的症状是后背发僵，又以侵犯督脉为主，所以应当以补肾强督的方法去治疗。 焦老治疗强直性脊柱炎方剂的前几味药是：骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲。骨碎补味苦，性温，人肾、心二经，不但补肾坚骨又能活血疗伤；补骨脂味辛、苦，性大温，能补命门火而温运脾阳；川断味苦，性微温，是补肝肾、强筋骨、续伤折、治腰痛的要药；杜仲味甘，性温，人肝肾，常用于补肾治腰痛。总之这些药都是温阳补肾之晶，因为只有肾精充足，肾阳不虚，骨质才能强壮。许多病人通过补肾，不但强直性脊柱炎好了，身体也强壮了。如果只是祛风湿而不补肾，就是只治标不治本。 焦老认为：后背是督脉所过之处，督脉太弱则病邪容易侵犯，故强壮督脉也是治疗强直性脊柱炎的重要思路。焦老常用：金狗脊、淫羊藿、鹿角镑、廑虫等强健督脉。金狗脊的用量可以用到30—45g；淫羊藿一般用于40岁以上的患者；鹿角是强督的要药，临床应用效果十分明显；廑虫活血且走督脉，药物配合效果明显。
2 用经方，调阴阳，温而不燥 在焦老治疗强直性脊柱炎的方中，应用了《金匮要略》(中风历节病脉症并治第五)中的桂枝芍药知母汤。桂枝温经通阳，散寒化瘀，调和营卫；芍药、甘草配合应用，酸甘化阴，养血柔筋；知母清热除烦，滋阴润燥；炙麻黄宣发毛窍，通利关节，使寒邪外散；生姜(焦老改用于姜)以散寒祛风；附子温阳散寒力强，善走关节；白术健脾化湿，与附子组成术附汤，温阳化湿之力更强；防风既能祛风，又能解附和既本方温阳散寒而不伤表气，重在温阳散寒祛风化湿，辅以益气清热，是治疗阳虚热郁痹证的代表方剂。因为配伍得当，临床应用效果十分显著。方中虽然有附子、桂枝、干姜等大热药，但有知母、芍药、甘草相配且温而不燥，补而不滞。焦老认为炙麻黄、干姜能将肌肤腠理间的风邪祛出，所以服用此方不但关节疼痛减轻，连肌肉的疼痛也消失了。
3 灵活运用，疗效显著 虎骨是强健筋骨的好药，自从提出老虎为自然保护动物以来，虎骨就很难见到。为了提高疗效，焦老在临床上动脑筋，想办法，用透骨草、自然铜、焦神曲来代替虎骨的作用，收到了明显的效果。焦老认为：透骨草可以使药到达骨，作用于骨，自然铜可使骨头变强壮，但它的缺点是不好吸收，所以又配合焦神曲，促进自然铜的吸收。三药配合使骨骼变得更加结实。
焦老还十分注意引经药的应用，对不同部位的疼痛，应用不同的药物引药物直达病所。如膝关节疼痛肿大，可用川牛膝、泽兰、桃仁配合应用，去死血，生新血；如颈部强硬，可用葛根引药到颈；如肩膀疼痛，可用片姜黄活血化瘀，除肩痛；如强直性脊柱炎与胃病疼痛合见，可用苍术、厚朴、千年健等，既可以治疗风湿又可以不伤脾胃，一举两得。 通过治疗，大量患者不但症状能够解除，而且不少病例通过坚持服用中药1—2年能使X线片子的结果，由骶髂关节融合改变为正常。 下面我们再来欣赏湖北中医药大学田玉美教授运用阳和汤治疗强直性脊柱炎的思路和方法。
案一：一男25岁，患者5年前左下肢膝关节逐渐强直、难以弯曲、灼热肿痛。3年前不明原因出现双侧髋关节强直疼痛、活动不利，伴口干欲饮，汗出，小便色黄，大便稀溏，日3～5次。舌红、边齿痕，苔黄，脉沉、细、数。医院诊断为强直性脊柱炎。处以：熟地、鹿角胶、炒白芥子、肉桂、牛膝、千年健、鸡血藤、五加皮、威灵仙、锁阳、白芍、甘草、炒鸡内金、炒白术、薏苡仁、丹皮、海桐皮、连翘。以此方为基础进行加减，服汤剂1月，症状基本消退，嘱咐病人将上方做成膏剂，续服善后。 按：《金匮要略·中风历节病》篇指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……”患者素体肝肾阴精亏虚，阴虚火旺，故关节灼热肿痛，肾督空虚，筋骨失养加之风湿侵袭则关节僵直，活动不利。阳虚症状不显，以虚热征象为主，治疗中不可妄用温燥，亦不可过于寒凉。因本病病位深在骨髓，非一般补肝肾强筋骨祛风湿药所能及，故用阳和汤滋肾填精，祛风化痰。本方以熟地、鹿角胶甘温之品为君，填骨髓、长肌肉、生精血、通血脉、强筋健骨。少用肉桂，引火归源，通脉止痛。白芥子，利气豁痰，散结止痛。治痹木脚气，筋骨腰节诸痛。治疗此病加用锁阳，取其益精兴阳，润燥养筋，治痿软之功效。用牛膝、千年健、五加皮、威灵仙、海桐皮等补肝肾强筋骨，祛风除湿；白芍配甘草，酸甘缓急止痛；同时因其关节红肿，以丹皮、连翘清热除蒸。全方寒热配伍，恰到好处，虚实兼顾，故诸症得消，疾病向愈。
案二：一男35岁， 患者自述肩胛、腰背、颈项酸胀疼痛，以腰背为主，夜间为甚。半年前体检时查出强直性脊柱炎，望其形体偏胖，平素纳差，大便每日1～2行、先干后溏，四肢凉，小便调，舌暗，苔白厚，脉沉细。处以：鹿角胶、炒白芥子、干姜、金毛狗脊、炒杜仲、补骨脂、威灵仙、白芍、延胡索、薏苡仁、鸡血藤、肉桂、锁阳、炙甘草。患者坚持服药，谨遵医嘱，服药共45剂，诸症缓解，形与常人。
该患者阳虚症状明显，肾督亏虚，腰府失养，骨髓不充，复受外界风寒湿邪侵袭，内虚再致虚邪贼风，内外合邪，不通则痛，故患者腰背、肩胛、颈项疼痛，田玉美说，如任其病情继续发展，可至全身骨骼、关节疼痛难忍。脾主四肢，脾阳虚衰，不能温煦四肢，故四肢凉。脾虚运化失职，不能运化水谷精微则大便溏；不能运化水液，痰湿盛于皮下肌腠，则形体虚胖。患者先、后天俱不足，用阳和汤温肾助阳，祛风化痰，先、后天同治。用药偏于温补。因熟地甘温质润，性偏黏腻，有碍消化，弃之不用。以大剂量甘咸之鹿角胶，生精补髓，养血益阳，强筋健骨；白芥子炒用，以祛皮里膜外之痰；干姜味辛大热之品，发诸经之寒气，兼可温运脾阳；杜仲如《神农本草经》记载：“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志……久服轻身耐老。”与补骨脂合用，取青娥丸之意，以补肝肾，强筋骨；白芍、甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛。藤以入络，用鸡血藤活血、补血、通络，骨节病日久者均可用之。全方配伍严谨，用药精练，疗效显著。
叶天士云:“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。”“血肉有情，栽培身内之精血”。田玉美认为非味厚之品无以填补骨髓，非血肉有情之品无以滋补精血，故方中重用味厚之熟地，滋补肝肾阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药。少佐肉桂、干姜以温阳散寒，除阴寒凝结之证。经络痰湿内存，以白芥子化痰通络，消肿散结。同时配伍少量麻黄，宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠理，散寒结，引阳气由里达表，通行周身。甘草生用为使，解毒而调和诸药。补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标。如上所言，强直性脊柱炎多属肾督亏虚，寒湿痹阻。故用阳和汤，补肾益督，化痰通络，方证合一，疗效确切。 然根据证型的差异，方应略有加减。如关节红肿灼热，为寒湿痹阻，正邪交争，内生郁热者，加连翘、青蒿、薏苡仁等清虚热；如寒湿痹阻，气血不畅，脉络瘀阻者，加丹皮、鸡血藤等化瘀通络。
