淋巴结肿大（淋巴结结核）辩证类型与倪海厦治淋巴结肿大医案
【病因病理】本病因外感六淫邪毒，侵入肌肤，邪毒流注于经脉，与内蕴之痰湿交结，致使营卫不和，邪郁化热，气血凝滞，经脉阻遏而成痰毒。若发于颈部者，多因风热、风温之邪侵袭所致；发于腋下等处，则以内蕴火热之邪而生；发于腹股沟等处，多为湿热、湿火为患。1.本病多由细菌感染引发，如急性扁桃体炎、皮肤疖子、湿疹、败血症、丹毒等。2.病灶附近淋巴结肿大，初起肿痛，有明显结块，推之可动，继则表面红肿热痛，压痛明显。如不及时治疗，在起病1周后可化脓内溃。溃后脓出黄白稠厚，一般收口较快。风热邪毒： 颌下及颈部淋巴结肿大，明显压痛，推之可移，皮色未变，有发热，头痛，四肢酸楚，咽部疼痛等，舌苔薄黄，脉浮数。证候分析：风热之邪袭于肌表，凝于咽部，邪热入里与内蕴之痰湿互结，邪郁化热，经脉阻遏，故见颌下及颈部淋巴结肿大。表邪未清，故有发热、头痛、肢体酸楚等。舌苔薄黄，脉浮数，均为风热袭表之象。清热散结汤（金银花30克，连翘30克，菊花15克，石膏30克，山慈菇15克，夏枯草20克，栀子12克，赤芍12克，丹皮12克，瓜蒌20克，浙贝母15克，皂角刺12克，路路通15克，王不留行12克，丝瓜络12克，甘草6克），水煎服。痰火内结： 淋巴结明显肿大，质地坚硬，压之作痛。继则肿块固定，推之不移，并有按之波动之感。伴高热，烦渴，纳呆，便秘，舌质红，苔黄腻，脉洪数。证候分析：邪毒化热入里，或毒热内盛，与痰邪互结，瘀滞经脉，故肿大明显，质坚压痛。日久热盛，痰核化脓腐溃，故推之不移，按之波动。邪热内盛，正邪分争则壮热，烦渴，舌红苔黄腻。解毒消肿汤（蒲公英30克，地丁30克，菊花12克，山慈菇15克，虎杖20克，夏枯草20克，连翘30克，败酱草20克，鱼腥草20克，黄柏12克，黄芩12克，丹皮12克，生地20克，天葵子12克，全蝎10克，地龙12克，皂角刺12克，甘草6克，水煎服。1.六神丸 每日3次，每次2～4粒吞服。用于痰火内结。2.牛黄醒消九 每日2次，每次1～2克饭后吞服。用于痰火内结。颈部淋巴结肿大，小者如黄豆，大者如杏，约有十五、六个，按之不痛，皮色亦不变，舌苔薄白，脉沉弦，综合脉证，诊为肝郁气结，津液不化，痰凝成核。1、治以舒肝理气，化痰散结。柴胡橘叶煎加减。处方：柴胡10克 赤芍10克 青皮10克 瓜蒌15克橘叶10克 甘草6克 当归6克 服药六剂后，有的缩小，有的消失，继服20剂，淋巴结肿大消失。 2、痰热阻滞，凝结成核。治拟化痰清热，通络散绪、熄风通络汤加减。处方：钩藤30克 地龙12克 香橼10克 佛手10克 枳壳10克术瓜10克 连翘10克 赤芍10克 丝瓜络10克 桑枝30克 服药四剂之后，结节有的消失，有的缩小，两臂酸痛低热乏力好转，继服上药20剂，结节全部消失，精神正常，又服30剂而愈。男，25岁。2012年3月17日初诊：腹部淋巴结肿大多发，最大者直径3.2 cm，病已2个月。胃中难受，呃逆似呕，眼睑、下肢稍肿，手足发凉，乏力，便溏，素有胃溃疡。舌淡胖润，脉左沉弦，右弦浮寸弱。分析病人阳气不足，湿气偏盛，痰结成块，因见水肿，注意开表，拟麻黄附子细辛汤合六君子汤加味：麻黄15 g，附子30 g，细辛10 g，干姜20 g，生半夏20，陈皮10 g，枳壳10 g，茯苓30 g，淫羊藿30 g，红参10 g，泽泻25 g，牡蛎30 g，炙甘草15 g，生姜10片，大枣10枚。复诊：胃中难受显减，稍有汗，双下肢小腿、上肢有红斑肿起，按之痛，左眼角巩膜发红，唇疮新发。上方减干姜，加炮姜30 g，皂刺20 g，肉桂10 g，黄柏15 g，7剂。三诊：四肢红斑、唇疮显消，眼角发红已消，便已成形。四诊：四肢红斑消退， B 超检查：腹部淋巴结未见肿大。病已收功。发热伴头颈部淋巴结红肿疼痛两天。患者为中国中医科学院广安门医院主任医师仝小林，一月前曾患“急性腮腺淋巴结炎”，此次因头皮疖抓破后于昨日起开始出现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结红肿疼痛，患部皮肤潮红肿胀，伴恶寒发热，体温38℃，无汗，周身酸痛无力，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。自服中成药防风通圣散四袋，至夜十一点许，周身汗出臻臻。今晨恶寒消失，但仍发热，体温37．6℃，下午一点体温升至38℃，大便已解，舌质红稍胖微有齿痕，苔薄黄腻，脉浮滑数。
中医诊断：抱头火丹（伏气温病）。证属湿热火毒内伏，新感外邪
柴胡30克，葛根45 克，黄芩30克，生石膏30克，芦根60克，龙胆草9克，车前草30克，野菊花30克，金银花30克，生甘草15克这是仝小林教授根据病情为自己开出的处方。服汤药半剂后四小时，体温降至36．6℃（晚六点），头颈部淋巴结红肿疼痛较前减轻。脉由浮滑数转为浮略数。身凉而脉未静，何也？余热尚存，灰中有火，有反弹之势。治疗当乘胜追击，故继服剩余中药（晚七点半）清解余热。当晚八点左右，体温反弹至37．3℃。虽反弹，然热之大势已去，体温必将呈螺旋式下降。服第二次药后，自觉周身烘热，微微汗出。此为透邪外出之征兆也。何为透邪？发汗即是透邪，脉不静则透邪不止。晚九点，体温退至36．9℃。晚十一点，体温退至36．6℃。呈现螺旋式下降。外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧。此时，作秀最害人。
晨六点半，体温36．5℃。从昨晚11点至今晨，脉静身凉。现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结肿痛大为减轻，患部皮肤潮红肿胀明显消退，留有轻微压痛，应当接近恢复期。病初的发热无汗恶寒期，大约持续了五个小时。从最初的38℃开始口服汤药（下午2：00、7：30各服半副）到晚上11点热退后未复升，大约9个小时。晨八点，服前方1/4剂。下午两点，服1/8剂。清余热，以巩固疗效。总共服了1．375剂中药。
今查血常规：白细胞：5．12×109/L，单核细胞：10．5%，红细胞：5．02×1012/L，血红蛋白：159g/L，血小板：168×109/L。EB病毒抗体：EB病毒衣壳抗原IgG抗体：阳性，EB病毒衣壳抗原IgM抗体：阴性，EB病毒核抗原IgG抗体：阳性，EB病毒早期抗原IgM抗体：阴性。头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结增大（右侧大者1．4cm×0．7cm，左侧大者0．8cm×0．4cm）。腮腺B超：未见明显异常。
昨晚颈部淋巴结及耳前淋巴结疼痛略有反复，今晨体温36．5℃，见舌淡红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉小滑。考虑热毒未尽，脾虚湿滞。调方予清热散结，透邪解毒，健脾化湿治疗。
方药：柴胡15克，葛根30克，升麻15克，夏枯草45克，玄参15克，浙贝9克，黄芩15克，龙胆草9克，竹叶15克，马勃15克，僵蚕6克，野菊花30克，生黄芪15克，清夏9克，陈皮6克，猫爪草30克，鱼腥草30克，紫花地丁30克，生姜3片，大枣3枚6剂，今日服上方一剂。今晨体温正常，自觉颈部、耳前淋巴结疼痛减半，已无明显红肿热感。
今复查血常规+HCRP：白细胞：3．63×109/L，单核细胞：9．1%，红细胞：4．92×1012/L，血红蛋白：151g/L，血小板：190×109/L，HCRP：13．85mg/L。免疫球蛋白正常。复查头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结较前缩小（右侧大者1．2cm×0．4cm，左侧大者0．8 cm×0．4cm）。继服上方半剂。六诊2015年5月21日服上方共2剂后，刻下：无发热，头颈部淋巴结肿痛完全消失，诸症痊愈。3. 左腋很里面的淋巴结肿大(触诊: 表面光滑、可移动，为良性)脉诊：左脉小，右脉大à女子应左脉大于右，因左血右气吴茱萸三钱 当归二钱 川芎三钱 白芍三钱 熟地二钱 阿胶三钱(分三包烊尽) 黄芩三钱 黄柏二钱 酸枣仁三钱 防己五钱 牡蛎一两 瓦楞子五钱 桂枝三钱 炙甘草三钱 炒麦芽五钱 小麦五钱 大枣十枚病史:患者自己开店做生意，因为经营压力大而经常心情郁闷。半年前，发现颌下、颈部、腹股沟等多处淋巴结肿大，最大如鸡蛋黄，按之疼痛，并伴胁部及心下有塞堵胀满的感觉，非常难受，曾到多家医院检查，排除了淋巴结核等病变，诊为淋巴结炎、胃炎、胆囊炎。长期服用抗生素及清热解毒类中成药，并静脉点滴抗生素等药10余天，没有明显疗效，非常痛苦，求治。刻诊:淋巴结肿大疼痛( 右颈部5个，右腋下1个，腹股沟2个)，因静脉点滴时加有地塞米松针而致使面部眼睑虚肿。心烦，眠可，头懵痛，时出虚汗，心下及两胁处都胀满难受，纳差， 时恶心，口苦不渴，无咽干，无恶寒发热，大便可，小便淡黄。舌淡，苔簿白水滑，脉弦，寸关滑尺沉。六经脉证解析:多发淋巴结肿大疼痛，心烦郁闷，心下及两胁处胀满，纳差、时恶心，口苦，小便淡黄，脉弦，为少阳病，枢机不利，郁热结滞，气机不畅。头懵痛，时出虚汗，舌淡苔薄白水滑，脉沉，为太阴中风证，营卫阴阳不和。淋巴结肿大，面部眼睑虚肿，纳差，舌淡，苔薄白水滑，脉弦，寸关滑尺沉，为太阴病，水饮内停。治疗:柴胡桂枝汤加夏枯草:柴胡30g,黄芩10g,党参10g,旱半夏30克，炙甘草10g，桂枝20g，白芍20g，夏枯草30g，大枣8枚(掰开)，生姜20g (切片)。因是外县人，来一趟较远，所以开7剂药。日1剂，水煎分3次服。二诊:第二天，患者来电话说，服第一剂药后干呕4次，呕吐1次，但干呕或呕吐后心里没有啥不舒服的感觉。我说，继续服药观察，再有不适可随时来电话告知。7剂药服完，患者来诊时说，服第二剂药后就再没有干呕或呕吐的反应了。药后淋巴结逐渐变小了，疼痛也减轻了，心烦减轻了。现在仍然心下及两胁处胀满，特别是饭后，胃口堵得慌，比前稍有减轻。头不痛但头懵晕。睡眠好转了。二便可。舌淡，苔薄白水滑，脉弦细，寸关滑尺沉。治疗: 半夏泻心汤合小柴胡汤、苓桂术甘汤加夏枯草:柴胡40g,黄芩15g,党参15g,旱半夏30g,干姜15g,黄连5g,炙甘草15g，茯苓30g，桂枝20g,白术15g,夏枯草30g，大枣8枚(掰开),生姜30g(切片)。7剂。日1剂，水煎分3次服。三诊:患者说，药后明显好转，右颈部淋巴结明显减小了，腹股沟淋巴结由蛋黄大减小为小杏核大。淋巴结肿痛程度都明显减轻了，口苦及两胁部胀满基本消失。仍然胃口(心下)部有塞堵不适感。治疗:半夏泻心汤合橘枳姜汤:旱半夏30g， 干姜15g，黄苓15g，党参15g，黄连5g，炙甘草15g，陈皮30g, 枳壳20g， 夏枯草30g,大枣8枚(掰开)，生姜30g(切片)。7剂。日1剂，水煎分3次服。四诊:患者说，右颈部、腋下淋巴结肿痛基本消失，现在只有腹股沟处还有1个淋巴结如杏核大，还有轻度疼痛。也能吃饭了，胃口也不胀了。上方又服7剂，痊愈。嘱患者调适情绪，按时作息不要熬夜，饮食不要过于辛辣油腻。林某，女，27岁。2006年6月15日初诊。双颈及耳后淋巴结肿大，下颌疼，前额泛起红色脓疖，面部油腻，口不渴、不苦，食后牙龈肿疼，腹胀，大便黏腻不畅，小便黄。舌黯红，苔薄白，脉右滑左弦。用三黄泻心汤合仙方活命饮。处方：黄连10g、黄芩10g、生大黄6g、皂角刺10g、制乳香10g、制没药10g、炮穿山甲8g、当归10g、赤芍10g、白芷10g、陈皮10g、浙贝母10g、连翘15g、夏枯草15g、厚朴10g、苍术10g、柴胡10g。7剂。2006年6月22日复诊。药后耳后淋巴结肿大消失，下额疼除，面脓疖减轻。面部仍油腻，牙龈时疼，大便仍黏腻，小便黄。月经25天1次，量多，色红，行经4～6天，白带正常。舌尖红，边有瘀斑，苔薄白，脉右滑左沉细弦。继续用上方化裁。处方：黄连10g、黄芩10g、酒大黄6g、皂角刺10g、炮穿山甲8g(先煎)、当归15g、赤芍15g、白芷10g、陈皮10g、桃仁10g、红花10g、桔梗10g、野菊花15g、紫花地丁10g，厚朴10g、苍术10g。7剂。诸证愈。一诊根据大便黏滞不爽，牙龈肿痛、面部油腻辨为三黄泻心汤证；根据额头脓疖，辨为仙方活命饮证。用两法合方。另加连翘代银花解毒，加夏枯草治淋巴结肿；加苍术、厚朴祛湿；加柴胡引经散火。组方：玄参9g 浙贝9g 牡蛎15g 二花6g 白花蛇舌草18g 夏枯草18g 全蝎3g 守宫3g女，16岁，一个月前因上呼吸道感染，出现发热、咽喉疼痛、颈部淋巴结肿大、咳嗽等症状，在急诊科输液治疗后症状消失，血常规白细胞，C反蛋白等各项指标恢复正常，唯淋巴结肿大有增无减。急诊科医生推荐其服用中药治疗，遂来我科就诊。经切诊发现颈部有三颗肿大的淋巴结，最大者如大枣，最小的如花生米。给予淋巴消肿汤七剂，水煎服，全虫、守宫研末吞服。二诊：原来肿大的三颗淋巴结仅剩一颗，如黄豆大，病情好转，效不更方，再进七剂善后。半夏厚朴汤加减治疏郁化痰治淋巴结肿大（《北京中医杂志》）女24岁，颈部两侧淋巴结肿两年左侧较为明显且时大时小，且伴随咽喉不适，头面和足部有水肿刻诊：脉沉，苔白腻，淋巴结肿处质地硬但可活动。嗓子有异物感，月经延后3个月，心境忧郁。处方：姜半夏9克，厚朴9克，茯苓15克，生姜6克，紫苏梗9克，苦丁茶15克，夏枯草15克，冬瓜皮30克，蝼蛄15克，结果：服用14剂之后已见两侧淋巴结肿缩小，面部和足部水肿消退咽喉舒服。二诊上方去冬瓜皮和蝼蛄，加制香附9克、益母草20克。每日一剂，水煎服。后连服三月颈部淋巴结肿痛消失月经恢复。半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏梗，基本就是半夏厚朴汤的原方了。其中的半夏，能化痰散结。厚朴，苦温而辛，能行气化湿除满。茯苓，健脾利水。生姜，辛温化湿。紫苏梗，可以理气行气，在这个基础上，用苦丁茶和夏枯草来清火，用冬瓜皮和蝼蛄利水消肿。夏枯草，本身还有很好的散结之效，是治疗瘰疬的常用药也是基本的用药思路。患者水肿消失，就去掉冬瓜皮和蝼蛄，加益母草活血调经，加制香附疏肝行气解郁。如此，患者出现问题的症结就被打开了，她的病自然也就随之而愈。这就是何任前辈，用半夏厚朴汤来调治甲状腺肿的简单案例。李氏以小柴胡汤为基础方治疗瘰疬初起23例，治疗方法：基本中药方：柴胡12g，半夏6g，黄芩9g，当归10g，赤芍9g，白芍6g，夏枯草9g，茯苓12g，海藻9g，陈皮6g肝火偏旺者，加生栀子9g。治疗结果：治愈10例（占43.%），有效11例（占47.8%），无效2例（占8.7%），总有效率91.3%。①李某，男，45岁，1994年5月4日初诊。患者发热1月余，右侧颈部及腋下可触及蚕豆大小淋巴结肿和乒乓球大小包块，曾在某职工医院抗炎治疗1月余无效。胸部X线摄片及其他实验室检查无明显异常。患者因惧怕穿刺检查而求诊于中医。诊见：午后发热（体温38℃），右颈部可触及2个蚕豆大小淋巴结肿，质中，光滑，边缘清楚，无明显压痛；右腋下可触及乒乓球大小包块，质中，光滑，边缘清楚，稍有压痛，伴头昏，神软乏力，食欲不振，形体消瘦，稍咳，咯痰不爽，二便尚可，舌淡红、苔薄黄，脉细数。据证辨为邪阻少阳，枢机不利，水道不行，聚湿成痰。予小柴胡汤加味治之。处方：柴胡、黄芩、浙贝母、僵蚕各10g，生晒参、夏枯草、猫爪草、葛根各15g，橘核30g（捣碎，水浸3分钟后再入药），甘草5g，大枣3枚，生姜片。7剂，每日1剂，水煎服再诊时发热减轻（体温37.4℃左右），舌脉同前。效不更方原方续服7剂，体温恢复正常，颈部淋巴结及腋下包块已见缩小，以此方出入治疗3月余腋下包块及颈部淋巴结肿完全消失按：《圣济总录·痰饮》云“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。…三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”胆与三焦经脉相连，邪入少阳，三焦为之阻滞水道不利，聚湿成痰。故用小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，调达气机，加猫爪草、夏枯草、浙贝母、橘核等清热化痰散结而获良效。②女46岁，1996年3月初诊。左颈部有一红枣大肿物4月余。主诉4月前因心情不畅，经常生闷气，后发现颈部有如花生米大的肿物，曾多处求医治疗无效，逐渐出现下午低热，周身无力，时有咽部不适之感。触诊：左颈部结节推之活动自如，边缘整齐。查血常规淋巴细胞较高。X光拍片双肺未发现结核病灶。经结核菌素试验阳性。症见体质消瘦，面色潮红，舌质红苔薄黄，脉细数。中医诊断瘰疠，西医诊断颈部淋巴结核。治以舒肝解郁，行气散结。药用小柴胡汤加枳实10g、夏枯草15g、玄参18g、大贝15g、猫爪草20g等。患者服药5剂后症状减轻，自觉下午低烧消失周身比原来有力，后根据病情变化进行加减，共服药30余剂肿块消失，随访2年，未复发。
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