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股骨头坏死的治疗主要分保守治疗和手术治疗两大类
时间:2019-03-31 11:38 来源:未知 作者:管理员 点击:

 

1.保守治疗:保守治疗主要适应于股骨头未变形的早期患者,其方法包括:

(1)尽可能减少激素用量:对于预计需用较大剂量的激素3个月以上者,应尽可能加用免疫抑制剂,以尽早减少激素剂量,防止股骨头坏死等不良反应的出现。

(2)限制负重、卧床加牵引,髋人字石膏固定等:以利于股骨头坏死的愈合及重建,但单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想,成功率低于15%,主要适合于病变位于股骨头内侧的股骨头坏死。

(3)防治骨质疏松:充分补充钙剂和维生素D,使用一些治疗骨质疏松的药物如降钙素或阿仑膦酸钠等;

(4)降脂药和抗凝药:有研究报告认为,在使用激素的同时联合用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等),发生骨坏死明显降低,提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。目前用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激酶、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等。蚓激酶含有纤维蛋白溶解酶激活剂,能降低过高的纤维蛋白原浓度和血小板聚集率,降低凝血倾向。李卫哲等研究证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶、阿斯匹林可延缓激素性股骨头坏死进程,对预防激素性股骨头坏死有一定作用。目前前列腺素E1(凯时)可有效改善微循环,对治疗股骨头坏死有一定疗效。

(5)物理疗法:主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细胞后,引起电位变化和空化效应等,活化细胞和组织,激活细胞增殖,促进组织生长,从而改善局部血液循环。物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电刺激等多种治疗方法。冲击波治疗股骨头缺血坏死,尤其是早期病例,可能会使仍未完全坏死的骨组织再血管化,重新获得血液供应,进而修复缺血坏死较轻的骨组织,逐渐替代其它坏死骨组织。孙强三和韩永台分别利用超短波和分米波进行早期干预治疗,通过降低血脂和血液粘度,改善股骨头血液供应,可延缓股骨头缺血性坏死的进展。鉴于电刺激可促进骨再生及新血管形成,Hattrup利用电刺激治疗股骨头缺血性坏死,在实验研究中取得了较好的效果,但并未在临床上推广应用,对于最佳电量、用法及治疗时间尚有待于进一步研究。物理疗法在预防和治疗早期股骨头缺血性坏死以及术后康复方面有着积极的作用。

(6)介入治疗:介入治疗是将溶栓、抗凝、血管扩张药及中成药等直接注入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉,或插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂,以达到扩张股骨头区血管,溶解脂肪栓子,疏通股骨头微循环,改善局部血供,促进新骨生长,修复坏死股骨头的目的。李喜东等采用尿激酶、复方丹参、低分子右旋糖酐进行介入治疗,发现治疗后的股骨头内间充质明显增生,使部分坏死的骨小梁被吸收,而大量未被吸收的骨小梁成为新骨再生沉积的骨架,新生骨沉积于其上,使骨小梁增粗、增多;X线片显示骨密度增高和硬化,透亮区缩小,证实介入治疗对防止骨坏死的发展,促进骨修复有肯定作用。从文献来看,介入治疗对短期缓解疼痛症状,改善髋关节功能,特别对于早期患者,有着较满意的疗效,但远期疗效,药物和剂量的选择,以及药物的副作用有待进一步研究。

(7)高压氧治疗:通过提高血氧分压,改善骨细胞缺氧来促使股骨头修复。2003年Reis报道了应用高压氧治疗12例早期股骨头坏死,平均吸氧100次,最终MRI检查有9例患者恢复正常,2例病情恶化,1例无变化。潘树义等在治疗早期SARS后股骨头坏死患者,予吸氧100次后进行MRI复查,有效率达92%,提示高压氧对早期股骨头坏死的治疗有明显效果。高压氧疗法是一种无创的治疗手段,可与其它疗法并用。高压氧结合其它手术或非手术治疗是治疗早期股骨头无菌性坏死最佳选择之一。

(8)干细胞治疗:骨髓间充质干细胞是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞,主要存在全身结缔组织和器官间质中,以骨髓组织中的含量最为丰富。骨髓间充质干细胞体外分离培养后,在一定的诱导条件下,具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌细胞等多向分化能力。实验证明,在地塞米松、β-甘油磷酸钠和维生素C的诱导下,骨髓间充质干细胞可形成钙化结节,表达碱性磷酸酶,向成骨细胞方向转化。在骨髓间充质干细胞的诱导成骨过程中,细胞因子包括胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子-β、血小板源生长因子和骨形态发生蛋白等与骨形成、骨愈合及骨重建有着密切关系。临床上,Hernigou和Ganji分别使用自体骨髓细胞修复股骨头坏死病灶清除后的缺损,均取得良好的疗效。王建华等用具有促进血管内皮细胞生长、加强血管形成和代谢作用的转血管生成素-1的骨髓间充质干细胞,借以观察其对体内骨修复及血供重建的作用,结果表明,转血管生成素-1的骨髓间充质干细胞在局部的适当补充,可促进早期的微循环重建,从而加强血供,创造血管再生的微环境,有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。目前,干细胞治疗仅应用于早期的股骨头坏死,远期疗效有待进一步观察。干细胞治疗有着重要的研究和应用前景,但其诱导分化过程以及相关机制有待进一步研究。

(9)中药治疗:苏氏等用熟地、山茱萸、枸杞子各20g,生地、肉苁蓉、骨碎补各15g,泽泻、山药、淫羊藿、白芍、穿山甲、丹皮、红花、杜仲、续断、伸筋草各10g,黄芪、当归、川芎各25g,丹参30g,甘草5g。分气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿型、气血两亏、肝肾阴虚和脾肾阳虚6型加减,日1剂水煎服,用3~6个月,有较好疗效。王氏等用骨质再生丸(含冬虫夏草、当归等),3个月为1疗程,也可取得较好疗效。贾氏等用健骨灵胶囊(含杜仲、山药等中药)疗效尚可。另外,独活寄生合剂的疗效也不错。

2、手术治疗:方法多,疗效相对比较肯定,是中晚期股骨头缺血性坏死治疗的主要方法。

(1)髓芯减压术+单纯骨移植术:目前较少采用单纯的股骨头髓芯减压术(因可加速股骨头塌陷),一般采用髓芯减压术+单纯骨移植术,由于既清除了坏死骨又减轻了骨内压,同时提供了有限的机械支撑,一度成为股骨头缺血性坏死治疗的热门。

(2)髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术:虽然髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效,但其所植入的骨质无血运,绝大部分骨质可能发生坏死。为解决移植骨的血运,采用血管束植入或带血管蒂的髂骨瓣及血管束植入或大块带血管蒂或带肌蒂骨瓣加血管束植入配合死骨清除,取得好的疗效。但这种方法的机械支撑力有限,因此有人设计了镍钛记忆合金网球,将镍钛记忆合金网球植入坏死塌陷的股骨头内,取同侧髂骨植入网球内并顶起已经塌陷的股骨头,并以带旋髂深动脉和静脉的髂骨骨块植入,这样既重建了股骨头的血运又可重造股骨头及防止其塌陷。

(3)截骨术:其原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线,将坏死区从负重区旋转到非负重区为其修复创造条件。截骨术经不断改进疗效不断提高。

(4)骨膜移植:有人设计了带旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死,其血供植入确实可靠,可以重建股骨头的血液循环,从根本上降低了骨内压,除了血供重建外,带蒂髂骨骨膜移植向股骨头坏死区内植入大量的具有成骨效应的细胞,经传导或诱导作用在坏死的小梁表面形成新骨,带蒂骨膜的内层细胞可分化为成骨细胞,对股骨头坏死的修复具有积极的促进作用。

(5)股骨头表面置换及股骨头再表面化:对于软骨下骨严重塌陷的晚期患者可选择股骨头置换术、双极人工股骨头置换及人工全髋关节置换等,但这些方法晚期关节松动、假体下沉发生率高、并发症多。因此有人采用股骨头表面置换治疗取得较好的疗效,并认为股骨头再表面化手术可替代股骨头半球置换、双极股骨头置换及全髋关节置换,对青少年特别适合。

总之,合并有股骨头无菌性坏死的风湿免疫病患者应尽可能减少激素剂量,同时,应早期发现和早期治疗,以保留股骨头,改善预后,疾病早期以保守为主,特别是年轻患者,保守治疗有利于延缓股骨头坏死的病程进展,推迟关节置换的时间。疾病晚期则以手术治疗为主。至于具体选择何种治疗方案,取决于患者受累髋关节的临床及放射评价,以及患者本身情况包括年龄、性别、一般状况、预期寿命、相关医疗条件及病因学等。

 

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