类风湿性关节炎属中医痹证「历节」「鹤膝风」「骨痹」「顽痹」范畴，以关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利，甚则关节变形、肌肉萎缩为核心表现。《金匮要略》云"诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之"，开治历节之先河。核心病机为本虚标实：本虚为肝肾不足、气血亏虚，是发病的内在基础；标实为风寒湿热痰瘀痹阻经络，流注关节，是发病的直接因素。久则痰瘀互结、筋骨失养，致关节变形、屈伸不利。病位在关节筋骨，与肝、肾、脾密切相关。
一、核心证治
1. 风寒湿痹（慢性期，遇寒加重）
核心表现：关节疼痛，游走不定（行痹），或痛有定处、遇寒加重（痛痹），或关节重着肿胀、肌肤麻木（着痹），关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，舌淡苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。
治法：祛风散寒，除湿通络。主方薏苡仁汤合蠲痹汤。
羌活9g，独活9g，桂枝9g，秦艽12g，当归12g，川芎9g，海风藤15g，桑枝15g，乳香6g，没药6g，茯苓15g，薏苡仁30g，甘草6g。
临证加减：风重加防风9g、威灵仙15g；寒重加制川乌6g（先煎）、制草乌6g（先煎）、细辛3g；湿重加苍术12g、萆薢15g。
2. 风湿热痹（急性发作期）
核心表现：关节红肿热痛，痛不可触，得冷稍舒，晨僵明显，伴发热、口渴、心烦、小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热通络，祛风除湿。主方白虎加桂枝汤合宣痹汤。
生石膏30g（先煎），知母12g，桂枝6g，防己12g，杏仁9g，滑石15g，连翘12g，栀子9g，薏苡仁30g，半夏9g，蚕沙9g（包煎），赤小豆15g，甘草6g。
临证加减：热重加金银花15g、蒲公英20g；湿重加黄柏9g、苍术12g；关节肿甚加萆薢15g、土茯苓30g；痛甚加延胡索12g、赤芍15g。
3. 寒热错杂（慢性活动期，最常见）
核心表现：关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热而触之不热，或关节热痛而全身畏寒，伴口干不欲饮、大便溏薄，舌淡红苔白腻或黄腻，脉弦细。
治法：温清并用，通络止痛。主方桂枝芍药知母汤。
桂枝9g，白芍15g，知母12g，麻黄6g，防风9g，附子6g（先煎），白术12g，生姜3片，甘草6g。
临证加减：热重加生石膏30g、黄柏9g；寒重加制川乌6g（先煎）、细辛3g；湿重加薏苡仁30g、萆薢15g；瘀重加桃仁10g、红花10g。
4. 痰瘀痹阻（慢性期，关节变形）
核心表现：关节肿胀刺痛，固定不移，夜间尤甚，关节畸形僵硬，屈伸不利，皮下结节，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。
治法：化痰祛瘀，搜风通络。主方桃红四物汤合二陈汤加减。
桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍15g，陈皮9g，法半夏12g，茯苓15g，白芥子9g，僵蚕9g，地龙10g，土鳖虫6g，甘草6g。
临证加减：关节畸形加全蝎3g（研冲）、蜈蚣1条；结节坚硬加皂角刺15g、山慈菇9g；痛甚加乳香6g、没药6g。
5. 肝肾亏虚（久病，肌肉萎缩）
核心表现：关节疼痛日久，屈伸不利，关节变形，腰膝酸软，肌肉萎缩，神疲乏力，或见畏寒肢冷（阳虚），或见五心烦热（阴虚），舌淡苔薄白或少苔，脉沉细或细数。
治法：补益肝肾，强筋壮骨，佐以通络。主方独活寄生汤。
独活9g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝12g，细辛3g，秦艽12g，茯苓15g，肉桂3g，防风9g，川芎9g，人参6g（另炖），当归12g，白芍15g，生地黄15g，甘草6g。
临证加减：阳虚加制附子6g（先煎）、干姜6g；阴虚加知母9g、黄柏9g；血瘀加丹参20g、鸡血藤20g；气虚加黄芪30g。
二、名家秘法
1. 焦树德·补肾祛寒治尪汤
补骨脂9~12g，巴戟天9~12g，淫羊藿9~12g，独活9g，羌活9g，桂枝9~12g，制附片6~12g（先煎），赤芍12g，白芍12g，知母9~15g，土鳖虫6~9g，防风10g，麻黄3~6g，苍术6~9g，威灵仙12g，伸筋草30g，牛膝9~15g，皂角刺9g（原方炙山甲，今以皂角刺代之），炙甘草6g。
功效：补肾祛寒、化湿疏风、活血通络、强筋壮骨。焦老提出"尪痹"概念，谓本病后期关节变形、骨质受损，非一般痹证可比，当以补肾祛寒为主，兼顾活血通络。
2. 朱良春·益肾蠲痹丸
熟地黄150g，全当归150g，淫羊藿150g，仙茅150g，炙露蜂房150g，炙乌梢蛇150g，炙僵蚕150g，鹿衔草150g，骨碎补150g，炙全蝎40g，炙蜈蚣40g，炙蜣螂虫100g，炙地鳖虫100g，生甘草50g。
用法：共研细末，水泛为丸，每服8g，每日3次，饭后服。
功效：益肾壮督、蠲痹通络。朱老谓"顽痹从肾论治"，以地黄、淫羊藿、鹿衔草之属益肾壮督治其本，以全蝎、蜈蚣、蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕等虫类药搜剔络脉治其标，对关节变形、疼痛顽固者效果显著。
三、外治秘法
1. 中药熏洗法
伸筋草30g，透骨草30g，威灵仙30g，桂枝20g，红花15g，艾叶20g，川乌15g，草乌15g。
用法：水煎取汁，趁热熏洗患处，每次20~30分钟，每日1~2次。适用于风寒湿痹、关节僵硬疼痛者，热痹急性期红肿明显者禁用。
2. 中药外敷法
生大黄、栀子、黄柏、薄荷各等份，研末。
用法：蜂蜜或凉开水调糊，敷于红肿关节，每次4~6小时，每日1次。适用于风湿热痹、关节红肿热痛者。
四、临证要点
本病病程长、易反复，需长期调治。急性期以祛邪为主，祛风、清热、除湿、散寒；缓解期以扶正为主，补肝肾、益气血，佐以祛邪通络。久痹必入络，需配伍虫类药搜剔。寒热错杂型临床最常见，不可纯用温燥或纯用苦寒，当温清并用。关节变形、骨质受损者，需补肾壮骨、强筋壮骨，非单纯祛风除湿所能奏效。忌生冷油腻，注意关节保暖，避免受凉受潮，适度功能锻炼，防止关节僵硬变形。
