（一）客户档案 | |||||||||
申请人姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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籍贯 |
| 学历 |
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电话 |
| 移动电话 |
| 传真 |
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地址 |
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现从事职业 |
| 身份证号码 |
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（二）环境概况 | |||||||||
申请种植地区 |
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当地主要野生药材品种有哪些 | |||||||||
当地土 壤情况 | 1、土壤酸碱度PH值；2、沙性壤土；3、沙土；4、粘土、5、黄沙土；6、其它土壤（请在后填写） | ||||||||
当地气 候特征 | 1、热带；2、亚热带；3、暖温带；4、寒温带；5、高山垂直气候；6、最低气温月度；7、最高气温月度；8、年降水量毫米；9、年积温；10、无霜期天。 | ||||||||
当地生态环境及植被情况 | |||||||||
拟种植周 边 环 境 | 1、水通；2、路通；3、电通；4、有无污染源。 | ||||||||
拟种植基 地 情 况 | 1、山坡地；2、梯土；3、梯田；4、平地；5、大田；6、前茬农作物。 | ||||||||
（三）申请详情 | |||||||||
申请种植地址 |
| 种植面积 |
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预计种植日期 |
| 拟种植品种 |
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支付种子 种苗定金 |
| 是否亲自管 理种植基地 | □会 □否 | ||||||
其它说明（如有 需要，可另加 资料补充） |
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申请日期 | 年 月 日 | ||||||||
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