名医论坛：前列腺增生治验（四）

张锡纯之“宣阳汤”、“温通汤”均用威灵仙，一“行参之滞”，一谓“取其温窜之力，化三焦之凝滞，以达膀胱，即化膀胱之凝滞以达溺管也”。实践证明威灵仙确有助阳利水，软坚散结，解痉止痛，通闭治癃之功，其走窜之性，既可宣通三焦之滞，亦能宣通十二经脉及诸经隧络道。张锡纯首选威灵仙治寒性溺癃，朱师予以发挥，且广用于诸多难症杂病。

版权声明：本文摘自《中医防治前列腺增生百家验方》，张大明主编，人民卫生出版社2009年出版。

治前列腺肥大的良茶

李锋辨治慢性前列腺炎经验介绍

作者：宋楠楠 刘超 姚锐 张晓菊 董晓静 延三焕 李锋

陕西能源职业技术学院

空军军医大学第一附属医院

西京医院中医科暨全军中医内科中心

李锋教授系陕西省名中医，业医四十载，研习经典，重行临证，学验相长。笔者跟随学习，现将李锋教授辨治慢性前列腺炎的临床经验总结介绍如下。

慢性前列腺炎主要以腰部、小腹及泌尿生殖区坠胀疼痛为主，伴随尿频、尿急、尿痛、尿不尽等下尿路症状，多数患者存在焦虑、抑郁情绪及性功能障碍。现代医学认为，慢性前列腺炎的发病机制与感染、精神心理因素、免疫功能异常、盆底肌功能失调等多种因素有关，治疗多采用口服抗生素、α-受体阻滞剂、非甾体类抗炎药及抗焦虑药，但其病情顽固、缠绵不愈、复发率高，疗效不甚理想。

1 病位与病机密切相关

前列腺属中医精室范畴，居直肠前，膀胱后。《诸病源候论·论诸淋病候》言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”慢性前列腺炎属中医淋证、腹痛、精浊等范畴。李锋教授认为，前列腺炎急性期多因嗜食醇酒肥甘，酿生湿热，或外感湿热之邪，蕴结于下焦而成。湿热蕴结下焦，一致膀胱气化失常，表现为小便频数、刺痛，热之所过，血为之瘀滞；二致脉络瘀阻，经脉运行不畅，不通则痛，热毒、湿邪、瘀血胶着于精室，则小腹及睾丸坠胀疼痛。

急性前列腺炎迁延日久，或年老体虚房劳过度，致病情缠绵不愈或反复发作，发展为慢性前列腺炎。肝主疏泄，患者情志不畅则肝郁气滞，一则气滞无力推动血行，气滞血瘀，致精室脉络瘀阻，精道血运不畅，引起前列腺增生形成；二则肝气犯脾，中焦运化功能紊乱，导致乏力、腹泻、便溏；三则相火妄动，阴精暗耗，可出现遗精盗汗、早泄阳痿、易怒多梦等阴虚火旺之症。肾气不足或阴损及阳，则尿前等待、尿后余沥，腰膝酸软、形寒肢冷。气滞贯穿疾病始终，湿热、血瘀、结成既是致病因素，又是结果。

李锋教授认为，慢性前列腺炎中医病机关键为湿热内停、气滞血瘀。本病急性期多为实证，其实在膀胱及精室，以湿为重，有膀胱湿热及湿瘀互结精室之分。慢性期多虚实夹杂，其实在肝及精室，有肝气郁滞、精室瘀结之别，久致结成于精室；其虚在脾肾，有肾阳与阴虚、脾气虚之异。慢性前列腺炎中医病位在下焦，与肝、脾密切相关。

2 辨病为主导，分期定治则

李锋教授认为，慢性前列腺炎中医证型属湿热、瘀血、结成于下焦，致使精室肥大或结节，出现小腹、睾丸坠胀疼痛，排尿不适等症状。临证以辨病为主导，根据疾病分期制定治疗原则，尤其注重小便及全身症状的变化，临证辨治以疏肝为核心，活血贯穿始终，以达到清湿热、散瘀结的效果。

2.1 急性期——清热利湿，活血疏肝 

急性期发病较急，多因机体外感湿热或恣食辛辣，突发寒战、高热，小便频数刺痛，尿道灼热，腰部、小腹及睾丸坠胀疼痛，头身困重，肢体麻木，口干口苦，大便秘结，舌质红、苔黄腻，脉滑数（或舌质紫暗有瘀斑、苔薄黄，脉弦涩）。直肠指检可触及前列腺饱满、触痛剧烈，前列腺液易取出且白细胞含量较高；若发生尿潴留、触之有波动感，压痛明显，温度增高，应考虑前列腺脓肿可能。此期前列腺超声可见腺体肿胀增大，亦有典型脓肿样超声表现。

李锋教授认为，急性期临证辨治应以清热利湿为先，辅以活血化瘀、疏肝理气。以白花蛇舌草、滑石、车前子、玉米须为君药清热解毒、利尿通淋；以桃仁、红花、皂角刺、琥珀为臣药活血化瘀，琥珀辅助君药利尿通淋；以生牡蛎、荔枝核为佐药行气散结止痛；以柴胡为使药疏肝行气，以茯苓、山药利水湿而滋肾。若湿热伤阴，舌红、口干者，加生地黄、白茅根滋阴清热；若大便干结，加火麻仁、郁李仁润肠通便。诸药合用，共奏清湿热、通血脉之效，以泄精室之不畅，诸症自愈。邪之所凑，其气必虚，衰其大半而止。李锋教授认为，对于湿热证候，不可一味采用清热药，清热药多苦寒，久服过服易损伤正气，导致病情加重或缠绵不愈。

2.2 慢性期——疏肝活血，清热散结 

慢性期临床症状表现不一，病程较长，反复发作，缠绵难愈。患者尿前等待，尿后余沥，伴不同程度的尿频、尿急、尿痛，小腹及会阴处坠胀隐痛，腰酸乏力，晨起、排尿终末或大便时尿道偶见少量白色分泌物。部分病程较长患者可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛，大便溏薄，汗多，情绪不稳定，失眠多梦易醒，脱发、白发症状，舌质暗红有瘀斑，苔白或黄，脉弦涩。前列腺液镜检白细胞10 个以上，卵磷脂小体减少或消失。直肠指检前列腺多正常大小，质软或软硬不均，轻度压痛。触及前列腺硬结应怀疑前列腺癌，建议检测前列腺特异性抗原（PSA）及睾酮等指标。超声检查多表现为内部回声强弱不均，可见增强的光斑及结节回声，被膜回声欠清晰。

李锋教授认为，临证辨治当以疏肝为先，治以活血散结、清热利湿。重用柴胡为君药以疏肝行气；以桃仁、红花、皂角刺为臣药活血化瘀止痛，琥珀活血化瘀兼利尿通淋，生牡蛎、荔枝核行气通络、软坚散结；以白花蛇舌草、滑石、生地黄、玉米须为佐药助臣药琥珀清热利尿通淋；以茯苓、山药为使药行气燥湿健脾。若肝郁化火，上扰心神，则见入睡困难、多梦易醒，予酸枣仁、茯神、远志、合欢皮宁心益智，解郁安神。诸药共奏疏肝气兼活血之效，以达到清湿热、散瘀结的作用。

若患者先天禀赋不足或房事不节，日久耗伤肾气，或久病及肾，肾精亏虚，尿频、尿后淋漓不尽，遗精，乏力腰酸，阳痿早泄，肝气乘脾则见便溏，舌淡胖、苔白，脉沉无力。李锋教授认为，此证病机以肾气、肾阳虚及脾气虚为主。临证当温补脾肾，以炙黄芪、山药、桔梗宣发肺气，益脾胃，固肾精；以韭菜子、菟丝子温肾阳固精缩尿；以五味子、五倍子收敛固涩，补肾宁心。若兼白发、脱发，予旱莲草、制首乌、生侧柏叶补肾养血，生发乌发。李锋教授临证常用缩泉丸合温肾益气之药治疗前列腺肥大症之小便不利。

若日久湿毒伤阴，见尿频尿急、尿痛不甚，会阴部热痛，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，头晕眼花，舌红、苔黄，脉细数。李锋教授临证辨治多用生地黄滋阴，牡丹皮凉血活血，结合二至丸滋阴补肾。

临床观察发现，慢性前列腺炎的证型以湿热下注及气滞血瘀证为多，慢性前列腺炎与湿热、血瘀、气滞、结成有关，病理因素为湿、瘀、结互患，虚实夹杂。慢性前列腺炎病情缠绵，易反复发作。李锋教授认为，临证应辨病辨证相结合，须以疏肝贯穿始终，活血为枢，以达清湿热、散瘀结之效，以疏肝行气-清热利湿-活血散结三法灵活指导组方用药，阻抑慢性前列腺炎进展。

3 辨治与食疗同步

李锋教授新解慢性前列腺炎中医病机，提出疏肝（疏肝行气）、清利（清热利湿）、活散（活血散结）三法联用指导慢性前列腺炎的组方遣药。因前列腺解剖位置特殊，因此李锋教授予患者中药口服外，常配合针灸、食疗及嘱托其日常防护，临床疗效更佳。

3.1 组方遣药（疏肝-清利-活散三法联用） 

李锋教授总结出了慢性前列腺炎以湿、瘀、结相互为患的病因病机，临证以柴胡、桃仁、红花、皂角刺、琥珀、生牡蛎、荔枝核、白花蛇舌草、滑石、生地黄、玉米须、茯苓、山药治疗慢性前列腺炎，能明显缓解患者下尿路症状，小腹及会阴疼痛不适等症状，疗效显著。

李锋教授临证据患者病情，灵活组方用药。急性期以清热利湿为主，慢性期以活血散结为主，将疏肝理气贯穿始终，以达清湿热、散瘀结之效。①以柴胡疏肝理气。柴胡辛行苦泄，性善调达肝气，药理研究表明，柴胡提取物柴胡总皂苷可以调节焦虑、抑郁等情志问题。②以白花蛇舌草、滑石、玉米须、生地黄四药，滋阴清热，消炎利尿，能减轻炎症引起的前列腺充血水肿，从而使肥大的前列腺回缩。研究发现，白花蛇舌草可减少大鼠前列腺液中白细胞数目并抑制前列腺损伤程度。③以桃仁、红花、皂角刺活血化瘀，散前列腺之瘀结。研究表明，桃仁可改善前列腺增生大鼠的血清激素紊乱，抑制前列腺体积增大并减轻其重量；皂角苷可通过抑制细胞增殖并降低前列腺指数达到抗前列腺增生的疗效；临床观察表明，前列欣胶囊（含桃仁、红花、皂角刺）可降低白细胞数量并增加卵磷脂小体。④生牡蛎、荔枝核、琥珀性温，可助活血化瘀药疏通精室气血，从而散前列腺之瘀结，减轻前列腺增生引起的小便不畅。生牡蛎咸微寒，软坚散结，收敛固涩。荔枝核甘温，能行气散结、祛寒止痛，是治疗寒疝腹痛、睾丸肿痛的要药。生牡蛎与荔枝核合用，可温补机体，散前列腺之瘀结，疗小便淋沥之症。琥珀具有镇静安神、活血化瘀、利尿通淋的作用。⑤山药、茯苓补肾利水。诸药合用，共奏疏肝行气、清热利湿、活血散结之效。

肺为水上之源，肺气不足则不能通调水道、下输膀胱则致小便不利。临证若见气短乏力、少气懒言等肺气虚之症，李锋教授常用“提壶揭盖”法，故在用山药、炙黄芪等补肾益气药后，加用桔梗等宣发肺气之药，起开宣肺气、通调水道、疏其壅滞之效。

3.2 非药物疗法 李锋教授认为，慢性前列腺炎应结合非药物治疗。一是针药并用，前列腺位于膀胱颈口，环抱尿道，位置特殊，针灸治疗可直达病所，迅速缓解疼痛。选穴以任脉为主，治以清利下焦、补肾健脾。主穴为关元、会阴、太溪、三阴交；湿热下注配中极、秩边透水道；脾虚气陷配脾俞；肾气不足配肾俞、复溜，脾虚气陷及肾气不足者可加艾灸。从而加快前列腺血液循环，减轻炎症反应、提高机体免疫力。二是直肠给药，可有效缓解局部症状，生物利用度高。常用药物为前列安栓，可降低前列腺液中白细胞，较快缓解排尿异常及会阴区坠胀不适等症状。

3.3 食疗及日常防护 李锋教授认为，食疗及日常防护当是慢性前列腺炎防治的重要一环。①玉米须代茶饮：玉米须甘淡渗泄，归膀胱经，擅于利水渗湿消肿，尤擅于治疗膀胱湿热之小便短赤涩痛。药理研究表明，其主要成分玉米须多糖具有抗菌、利尿、调节免疫等多重作用，对细菌及真菌均具有抑制作用，可明显抑制革兰阴性菌。②预防与调护：本病调护十分重要，辛辣食物及饮酒可促使炎症因子释放，诱发或加重慢性前列腺炎；久坐引起盆腔静脉充血，加重慢性前列腺炎症状；熬夜、心理压力过大会降低机体免疫力。患者需及时调整生活习惯，忌辛辣烟酒，忌久坐，畅情志，适当锻炼。

4 病案举例

杨某，男，40 岁，2023 年3 月16 日初诊。患者诉小腹及会阴部坠胀疼痛不适，尿频尿急，尿道灼热，时有尿道口疼痛，于饮酒劳累后症状加重，尿后余沥，情绪不稳定，无乏力，时有肢体麻木，白发脱发，口苦，纳可，入睡困难，大便时溏，舌淡红、苔薄白，脉细弦。前列腺及阴囊B超示：双侧睾丸、附睾大小正常，未见明显异常；双侧精索静脉未见明显异常；前列腺体积44 mm×36 mm×27 mm，前列腺外形尚正常，边界清楚。直肠指检：前列腺轻度增大，触之有饱满感，质软有压痛。前列腺液常规示：白细胞（++）；卵磷脂小体（+）。尿常规（-）。甲襞微循环检查：中度异常。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊，湿热瘀结。治以活血散结、清热利湿、疏肝理气。处方：柴胡、远志12 g，滑石、白花蛇舌草、玉米须、土茯苓、山药各30 g，桃仁、皂角刺、益智仁、牡丹皮各10 g，生地黄、生牡蛎、荔枝核各20 g。15剂，水煎服。配以百令片补虚损、益精气。嘱患者畅情志，忌烟酒，忌久坐，饮食清淡，适当锻炼。

2023 年4 月6 日二诊：服药后小腹及会阴部坠胀疼痛已减轻，小便无频热痛感，时有腰困（腰部不舒服，感觉累，软、无力，伴有轻微疼痛感），白发，无脱发，纳可，睡眠较之前改善，大便正常，舌边红、苔薄白，脉细。守一诊方，去滑石、白花蛇舌草、土茯苓，加旱莲草、制首乌、炙黄芪、桔梗各10 g。10剂，每天1剂。继服百令片。停药后用玉米须30 g水煎服。

2023 年5 月11 日复诊：小便无不适，小腹轻微坠胀，舌淡、苔微黄，脉细。守前方，去红花、旱莲草，加金钱草10 g。10剂。

停药后诸症消失，会阴及小腹已无坠胀感，小便无不适。

2023 年6 月10 日复查前列腺及阴囊B 超示：双侧睾丸、附睾大小正常，未见明显异常；双侧精索静脉未见明显异常；前列腺体积41 mm×32 mm×20 mm，前列腺外形正常，边界清楚。直肠指检：前列腺大小正常，质软无压痛。前列腺液常规示：白细胞（-）；卵磷脂小体（+）。甲襞微循环检查：轻度异常。

按：本案患者用中药治疗2 个月，复查B 超、前列腺液及直肠指诊基本正常，分析其疗效关键因素有：①诊疗过程与用药调整。一诊患者肝郁、下焦湿热及瘀结精室并见，以疏肝、清利、活散法指导组方，辅以百令片（主要成分冬虫夏草）补肾健脾。患者小便无不适，但仍有小腹及会阴处坠胀不适、白发，一系湿热蕴结下焦，二系瘀血阻塞精室。二诊配用旱莲草、制首乌补肝肾，益精血兼黑发，炙黄芪、桔梗宣发肺气，小腹坠胀感减轻。并以玉米须代茶饮辅之。关键配伍侧重，一是柴胡疏肝理气；二是白花蛇舌草、滑石、玉米须、生地黄清热利尿，养阴生津；三是桃仁、皂角刺活血化瘀；四是生牡蛎、荔枝核软坚散结；以疏肝、清利、活散法，应肝郁、湿热、血瘀之病理，紧扣慢性前列腺炎中医病机。②辅助用药。坚持中药复方定期治疗，辅以冬虫夏草间歇调治，温肾健脾。③食疗调养。以玉米须代茶饮日常调养，清热利尿，杀菌。④情绪调理。情绪稳定，睡眠充足。⑤防治注意。忌辛辣刺激食物，忌久坐，并适度锻炼。

5 小结

李锋教授临证辨治慢性前列腺炎，衷中参西，分期论证，据病分期定治则，明晰慢性前列腺炎中医病位在下焦，与脾相应、与肝相关的病机特点，湿、瘀、结相互为患的中医病理特征，提出以疏肝贯穿始终，活血为核心，以达清湿热、散瘀结目标，提出疏肝理气、活血散结、清热利湿三法联用组方，并将慢性前列腺炎临证的“治”寓于日常生活的“防”中，辅以非药物疗法及日常调护，可有效防治慢性前列腺炎进展及复发。

王世民：三核汤

组成：橘核20g，山楂核20g，荔枝核20g，杜仲15g，熟地黄10g，益智仁10g，川楝子10g，延胡索10g，鬼箭羽20g，小茴香10g，蛇床子10g，柴胡10g，木香10g，甘草8g。

功用：调补阴阳，疏肝理气，活血化瘀。

主治：1.良性慢性前列腺增生症（前列腺肥大、前列腺瘤样增生），症见不同程度尿频、尿急、进行性排尿困难，或伴有尿等待、尿线变细、排尿费力、夜尿频数等症。2.慢性前列腺炎，症见尿频不畅、尿道灼热、尿不尽、尿末滴白等排尿异常，会阴、阴茎头、睾丸、小腹等盆腔区疼痛不适及坠胀感，可伴有焦虑、失眠、健忘、抑郁以及阳痿、早泄等症状。每日1剂，水煎2次取汁300mL，分早晚2次口服。同时嘱患者心情舒畅，饮食清淡，戒烟忌酒，不宜久坐，同时辅以中医养生调摄之八段锦、太极拳等，调整呼吸吐纳，以恢复气机正常升降出入。

加减：若见口苦、阴囊潮湿、舌苔黄腻、脉滑数等湿热症状者，加用秦皮12g、盐黄柏15g、知母15g、车前子10g、生薏苡仁15g，以清热燥湿；排尿灼热疼痛较重者，加海金沙15g、萹蓄10g、滑石12g（包煎）、生甘草10g，以利尿通淋；若见排尿困难、尿线细而分叉、小便余沥或尿道涩痛、舌质紫暗、脉弦涩等血瘀证重者，加水红花子15g、土鳖虫10g、鸡血藤15g、穿山龙10g、丹参10g等活血通络止痛之品，以及地龙、全蝎、蜈蚣等性善走窜的虫类药，以活血破瘀。疾病后期患有勃起功能障碍者，偏肾阳虚加鹿角胶15g（烊化）、鱼鳔胶15g（烊化）、肉苁蓉15g；偏肾阴虚者，加女贞子15g、墨旱莲10g、菟丝子10g；睡眠不佳者，加煅龙骨15g、煅牡蛎15g、酸枣仁15g；服用苦寒清利药物后脾胃功能欠佳者，加党参10g、白术10g、山药10g。另外，注意引经药的使用，对于肾阴亏虚、阴虚火旺之骨蒸潮热、遗精、盗汗者，常用盐知母、盐黄柏引药入肾，直达病所；如有项背僵痛及阳明经不适症状者，常用葛根、白芷等引经药。补益肾阳时，禁止过用温热之品，以防肾阴耗伤，虚热内生，多选用温而不燥或燥性较小之品，如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶等。