类风湿关节炎：如何治本、预防残疾？
重要信息：类风湿性关节炎（RA）治本的药物，即改善病情抗风湿药物（DMARDs）是RA治疗的基石，需根据患者具体情况选择药物类别和联合方案。传统合成DMARDs性价比高但起效慢，生物和靶向DMARDs起效快但需权衡感染和心血管风险。联合治疗可显著提高疗效，但需密切监测不良反应。
一、DMARDs的类别及具体品种
根据作用机制和药物类型，DMARDs分为以下三类：
传统合成DMARDs（csDMARDs）
代表药物：甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、环孢素、艾拉莫得（IGU）等。
特点：起效慢（需数周至数月），价格低，但需长期监测肝肾功能和血液学指标。
生物DMARDs（bdDMARDs）
代表药物：
TNF-α抑制剂：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗；
IL-6受体拮抗剂：托珠单抗；
B细胞耗竭剂：利妥昔单抗；
T细胞共刺激抑制剂：阿巴西普。
特点：靶向炎症关键通路，起效较快（数周），但需注射或输注，价格昂贵，感染风险较高。
靶向合成DMARDs（tsDMARDs）
代表药物：JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、鲁索替尼）。
特点：口服方便，抑制细胞内信号通路（如JAK-STAT），起效快（数周），但需关注血栓、感染和心血管风险。
二、适应证
传统合成DMARDs
甲氨蝶呤（MTX） ：RA一线用药，延缓关节破坏，适用于活动性RA患者。
柳氮磺吡啶（SSZ） ：轻中度RA，尤其合并肠道炎症者。
羟氯喹（HCQ） ：早期RA、低疾病活动度患者，或合并皮肤红斑狼疮者。
来氟米特（LEF） ：MTX不耐受者的替代选择，可单用或联合。
生物DMARDs
TNF-α抑制剂：中重度RA，传统DMARDs治疗失败者；
IL-6拮抗剂：TNF抑制剂无效或禁忌（如结核风险高）；
利妥昔单抗：难治性RA或合并淋巴增殖性疾病；
阿巴西普：T细胞介导的免疫异常患者。
靶向合成DMARDs
JAK抑制剂：中重度RA，传统或生物DMARDs疗效不足者；尤其适用于心血管风险较低且需口服治疗的患者。
三、禁忌症
传统合成DMARDs
甲氨蝶呤：肝肾功能不全、酗酒、妊娠/哺乳期、骨髓抑制；
柳氮磺吡啶：磺胺过敏、卟啉症、严重肝肾功能不全；
羟氯喹：视网膜病变、G6PD缺乏症；
来氟米特：严重肝病、未控制的高血压。
生物DMARDs
TNF-α抑制剂：活动性感染（如结核、乙肝）、充血性心力衰竭、脱髓鞘疾病、恶性肿瘤病史；
利妥昔单抗：严重免疫缺陷、活动性乙肝；
托珠单抗：中性粒细胞减少、肠道穿孔高风险。
靶向合成DMARDs
JAK抑制剂：血栓高风险（如吸烟、肥胖）、严重肝损害、活动性感染、妊娠/哺乳期；
托法替布：避免与强效免疫抑制剂联用。
四、常用治疗方案组合
传统DMARDs联合
三联疗法：MTX + SSZ + HCQ（疗效优于单药，安全性良好）；
双药联合：MTX + LEF（需监测肝酶）、MTX + SSZ。
传统DMARDs联合生物制剂
MTX + TNF-α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗）：显著提高缓解率；
MTX + 托珠单抗：适用于TNF抑制剂失败者；
MTX + 利妥昔单抗：难治性RA的首选。
传统DMARDs联合靶向合成DMARDs
MTX + 托法替布：快速控制症状，适用于生物制剂不耐受者；
MTX + 巴瑞替尼：中重度RA的二线方案。
特殊人群方案
妊娠期：首选HCQ或SSZ，禁用JAK抑制剂和甲氨蝶呤；
感染高风险者：避免生物制剂，优选传统DMARDs或JAK抑制剂。
五、治疗原则与注意事项
早期强化治疗：确诊后3个月内启动DMARDs，以延缓关节破坏。
个体化选择：根据疾病活动度、合并症（如感染、心血管病）、经济条件调整方案。
监测与调整：定期评估肝肾功能、血常规、感染指标；若治疗3-6个月未达标，需升级方案。
安全性优先：生物制剂使用前需筛查结核、乙肝；JAK抑制剂需评估血栓风险。
主要来源
1.Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs): Revolutionizing Rheumatic 6. PDFJ. Smolen, R. Landewé et al. “EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update.” Annals of the Rheumatic Diseases[2020-01-22]
2.Practice Guidelines Management of Rheumatoid Arthritis: Update From ACR. From et al.[2022-09]
3. J. Smolen, R. Landewé et al. “EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.” Annals of the Rheumatic Diseases[2010-05-05]
4. Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs [Dmards] Used and Treatment Outcome of Rheumatoid Arthritis in Rheumatology Clinic, Srinagarind Hospital. Pimchanok Tantiwong MD et al.
