1.治外感表证
何谓外感表证？太阳为一身之藩篱，主一身之表，所以皆把太阳病的提纲证——“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，作为表证的特征。征之于临床，必须脉浮、头痛、项强、恶寒四症皆见才算表证吗？
（1）脉浮，皆云表证脉浮，浮脉主表，未必见得。
外感表证，是指六淫之邪侵袭人体所出现的表证。但六淫，依其属性，分阴阳两大类，寒湿属阴邪，风、暑、燥、火属阳邪。阴邪袭表，可引起表证。而阳邪自口鼻而入，首先犯肺，也可引起表证，但温邪引起的表证与阴邪引起的表证，有着本质的不同。
阴邪者，寒主收引凝泣，气血亦收引凝泣，脉不仅不浮，反以沉者为多见。正如《四诊抉微》所云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”当然，寒邪袭表，并非始终不见浮脉，当寒渐化热而热盛时，脉可渐转浮数；热进一步亢盛，脉亦可转洪大而数，此时已然由太阳渐转阳明。
（2）项强，太阳表证必须项强吗？未必。因风寒客表，膀胱经腧不利，可以见项强不舒，但非必见。
（3）头痛，太阳表证，多数有头痛症状，但头痛原因众多，并非头痛皆为太阳表证；反过来，无头痛者也不见得不是太阳表证。所以头痛也不能作为太阳表证的金指标。
（4）恶寒，这是太阳表证的特征性指标，张仲景在许多条文中都一再重申恶寒是判断太阳表证的必见指标。
《伤寒论》第1条云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”为什么不写成脉浮，头项强痛恶寒，而在恶寒之前加一“而”字呢？加一而字，意在强调恶寒一症的重要性，特征性。
《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”必恶寒，强调恶寒是太阳病必见之症，且先于发热最早出现，这与临床是一致的，外感表证最早出现的症状就是恶风寒。另外，脉阴阳俱紧，并未加浮字，可见寒袭于表者，脉未必浮，所以仲景并未加浮字。
《伤寒论》第120条曰：“太阳病，当恶寒发热。”恶寒乃太阳病当然之症。
《伤寒论》第121条曰：“太阳病吐之，但太阳病当恶寒。”当者，当然之症，没有丝毫含糊。
《伤寒论》第164条曰：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。”此乃太阳病屡经误治，致出现心下痞的坏证，但表证尚在否，如何判断？仲景云，恶寒者，表未解也。只要有恶寒一症存在，就标志表证未解。由此可见，恶寒乃表证特异性指征。
《伤寒论》第234条：“阳明病，脉迟汗出多，微恶寒者，表未解也”。太阳病已传阳明，且脉迟汗多，但只要恶寒不除，则表证仍在，这再次说明恶寒存在与否，是判断表证存在与否的特异性指征。
《伤寒论》第152条：“汗出不恶寒者，此表解里未和也”。太阳病已转成悬饮。表证尚在否，据何以断？仲景云，汗出不恶寒者，此表已解。汗出，太阳中风的表证亦可汗出，不因汗出而否定表证的存在，关键在恶寒之有无。有恶寒则有表证，无恶寒则无表证。再次说明，恶寒是表证的必有之症。
但恶寒亦非表证所特有，温病初起邪犯于肺者，可见恶风寒；湿伤于表者，可见恶风寒；白虎汤证汗出伤阳时，可有恶风寒；邪伏募原，表里不通时，可有恶寒，甚至寒战；火郁阳遏不达，可有恶寒；三小汗证可恶寒。热入血室可恶寒，小柴胡证可恶寒；阳虚者可恶寒；大气下陷者可恶寒等。当然不能把这些恶寒皆属表证而汗之。
温病初起，邪犯于肺，虽也可出现较轻而短暂的恶寒，但此之恶风寒，非邪在肌表，而是由于肺气[插图]郁，卫阳不得敷布而恶寒。邪不在表，自当禁汗，故温病禁汗，而伤寒表证则当汗，二者恶寒之病机不同，故治亦异。
湿犯肌表可恶寒，但湿邪是以脾胃为中心，内湿招至外湿，当芳香疏化，微微汗出者佳。
温疫邪伏募原者，因戾气阻隔募原，募原乃内近胃腑，外迫肌肉，属半表半里之间，表里之气不通而恶寒。当溃其募原之伏邪，主以达原饮，非麻桂剂汗法所宜。
火郁而寒者，乃因火邪郁闭，阳气不得外达而恶寒，法宜清透，祛除壅塞，展布气机，透热外达。
小柴胡证寒热往来，其寒热仍邪正交争使然。血弱气尽乃正虚，邪气因入而少阳微结，邪正交争，正馁而寒，当疏解少阳之郁结，自非汗法所宜，故少阳禁汗。热入血室初起之寒热，亦属少阳。
至于阳虚无力温煦而寒者，乃畏寒也，此寒，厚衣而缓，向火而减，不同于太阳表实之恶寒、憎寒，得衣向火而不解。
恶风者，有风才恶，无风则不恶。其所恶之风，乃户牖缝隙之风，而室外旷野之风所恶程度尚差。
太阳病之恶寒，有别于上述各病之恶寒者，太阳病之恶寒，尚须具备下述特征：
第一，初起即见。太阳病始发即见恶寒。若在疾病演变过程中，由于阳伤或阳郁等原因，中途出现的恶风寒，则不属表证的恶风寒。表证的恶风寒，必须初起即见。
当然，表证的恶风寒，程度上可有很大差别。重者可寒战，轻者略觉有拘束之感，或仅背微恶寒，或怕缝隙之风，怕电扇空调，甚至有的因症状轻微而忽略之。
第二，寒热并见。除虚人外感可恶寒不伴发热者外，凡属表实证者，皆寒热并见，当然程度可有很大差别。
必须说明，中医所说的热，是一组特异的病理反应而出现的症状，如口渴、烦躁、身热、口秽、气粗、溲赤便结、舌红苔黄、脉数等。而西医所说的热，是以体温高低为标准，二者表现虽有重叠，但不能混淆等同，不可一见体温高就寒凉清热或清热解毒等，易误诊误治。
第三，持续不断。只要表证不解，恶寒就不除，故曰“有一分恶寒，有一分表”，恶寒伴随表证的始终。若表证已解或内传，表证已无，则恶寒即除。即使内传，若恶寒未解，则表证仍未尽。有的病人，恶寒、发热、自汗往复交替出现，因毕竟恶寒未解，故仍有表邪。
第四，伴有表证。恶风寒的同时，往往伴见不同的表证，如头痛、身痛、咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏等。
只要有具备上述四个特点的恶风寒，就可断为外感表证，至于脉浮、头痛、项强，以及咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等，皆或然之症，不属外感表证的特异指征。这是诊断外感表证的金指标，而不是太阳提纲证的四症具备。
我所以不厌其烦地讲表证的特征，是因常发生误诊误治。有的病人自认为感冒，连续服感冒药达五年之久。有的说自己经常感冒，其实就是个打喷嚏流鼻涕。有的医生一见咽红，或一见发热等，就诊为外感，致屡见误诊误治者，本书既然要谈麻桂剂，就必须把什么叫表证搞清楚。
2.桂枝汤所治的外感表证
桂枝汤治虚人外感。
太阳篇，主要伤寒中风两大证；太阳篇主要麻黄汤、桂枝汤两大方。上篇讲桂枝汤及其传变、类方，中篇讲麻黄汤及其传变、类方，下篇讲太阳误治的坏证。六经皆可相互传变、转化，其传变规律主要在太阳篇揭出，故整部《伤寒论》，太阳独占三篇，占全书近半篇幅。
太阳篇的中风与伤寒两大证，对其所感受的邪气，从来都以风与寒论之；对其发病机理，都是以风伤卫、寒伤营论之，吾却有疑焉。
如甲乙同在一处，一阵凉风吹过，二人都得了外感，甲为麻黄汤证，乙为桂枝汤证，则甲为感寒，乙为中风。二人同处同一环境，感受的是同一阵凉风，何以甲为感寒，为阴邪；乙为中风，为阳邪，寒何不犯乙，风何不伤甲？其实中医的病因，不着重直接致病因素，而是“审证求因”，有麻黄汤证就称感寒，有桂枝汤证就称受风，至于是否真的受寒或受风，并不重要。
对解释伤寒与中风的病机，从来都以风伤卫、寒伤营论之，并以中医同性相求的理论解释，曰阳邪犯人身之阳，阴邪伤人身之阴，风为阳邪而犯卫，寒为阴邪故犯营。果真如此吗，寒邪仅伤营而不伤卫吗？风邪仅伤卫而不伤营吗？那是不可能的。《内经》讲，“阳盛则阴病，阴盛则阳病。”受风阳盛则不仅卫病，营阴亦病；受寒阴盛，既伤营亦伤卫。《伤寒论》是以寒伤阳为主线展开的，处处以护阳为务，留得一分阳气，便有一分生机。若寒仅伤营而不伤阳，则《伤寒论》就无法讲了。温病是感受温邪，为阳邪，若依上述理论，阳邪只能伤阳而不能伤阴，则温病就无法讲了。温病恰是以阳盛阴伤为主线，所以温病以顾护阴液为核心，“留得一分津液，便有一分生机”。由此可见，风伤卫、寒伤营的说法，是站不住脚的。
其实太阳病的两大证型，麻黄汤证讲的表实证，营卫皆伤；桂枝汤证讲的是虚人外感，营卫皆虚，这在《伤寒论》诸多条文中已有鲜明的体现。
《伤寒论》第3条曰：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”。此条是太阳中风之提纲证，脉缓，缓则为虚。卫气虚则恶风自汗，营虚而卫气浮则热。从提纲证中，已明确揭示太阳中风的本质是虚人外感。
《伤寒论》第12条曰：“太阳中风、阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这是典型的桂枝汤证。阳浮而阴弱，此乃虚脉。脉之阴阳有二解，一是寸为阳，尺为阴；一是浮为阳，沉为阴。此脉轻取浮，沉取弱，此即虚脉。脉之虚实，以沉候为准，因沉为根。沉取有力者为实，沉取无力者为虚，故此脉为虚。脉实证实，脉虚证虚，所以典型的桂枝汤证，其本质为虚，乃虚人外感。既为虚人外感，则卫不足而恶风、恶寒、自汗，营不足而卫浮发热，肺气不和则鼻鸣，胃气不和而干呕。既然证属虚人外感，就不必囿于外感之邪是风还是寒，也不必囿于是伤卫还是伤营，一切症状皆可以正虚解之。此时用桂枝汤，辛甘化阳以扶阳，酸甘化阴以益阴，更加生姜、甘草、大枣及啜粥温覆以益胃气，遂成一扶正祛邪之剂，恰用于正虚感邪之人。
若以营弱卫强来解桂枝汤证，则病机与方药是矛盾的。若果为卫强，何以还用桂枝、甘草，辛甘化阳以助阳，岂不实其实耶？所以桂枝汤证不是卫强，而是卫弱营亦弱，故属虚人外感。
《伤寒论》第44条曰：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而后下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”本条提出桂枝证脉当浮，浮乃举之有余，按之不足，沉取力逊，虽未至沉无力，正虚未甚，亦露正虚之端倪。
桂枝汤具双向调节功能，扶正气益营卫，又加辅汗三法，则有邪者可解肌发汗，无邪而营卫不和自汗者，先其时发汗，又可止汗。
桂枝汤不仅治太阳中风，若正虚而无邪者，亦可用其轻补阴阳，调和营卫，所以气血不足，阴阳两虚者，皆可酌而用之，此时则不必加辅汗三法。
《伤寒论》第42条曰：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”浮弱，当然是正虚之脉，再次说明桂枝汤本质是正虚。
《伤寒论》第240条曰：“脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”浮虚乃虚脉，脉虚则证虚，再次说明桂枝汤证是虚人外感。
《金匮要略·妇人妊娠病篇》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”本条无外感表证，轻取脉平，阴脉指脉位，即沉取，沉取则小弱，此亦虚脉，予桂枝汤。桂枝汤非为解表者设，乃是扶正以调和营卫、阴阳。
除上述诸条所引之脉象主虚以外，还有洪、迟、浮数三脉，是否亦主虚？既皆予桂枝汤？当亦属虚。
《伤寒论》第57条曰：“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”此汗后余邪未尽而热欲萌，仍予桂枝汤，则本质未变，仍属虚人外感邪未净也。
《伤寒论》第25条曰：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”洪大本是白虎汤证之脉，何以用桂枝汤，而不用白虎汤？因其内热不著，无烦渴、壮热、烦躁、溲黄、便结、舌红苔黄等，故不用白虎。概服桂枝汤，“不可令如水流漓，病必不除”。今大汗出，故病不解。何以脉洪大？此即第15条所云：“其气上冲者，可与桂枝汤。”所谓气上冲，并非如奔豚状，而是正气奋力外达以与邪争之势，故脉洪大。洪脉本为来盛去衰之脉，既为虚人外感，其脉虽洪亦按之减。
《伤寒论》第234条曰：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”脉迟可见于阳虚、热结、寒凝者。阳虚者，迟而无力；热结者，迟而动实；寒凝者，迟而紧。本条脉迟且汗多微恶寒，阳气已馁，其迟按之必减，亦属正虚。恶寒乃表未解，此寒必须符合前述的表证恶寒四个特点，才算表未解，否则，阳弱亦可微恶寒，却非解表所宜。
综上所述，桂枝汤诸脉，皆主正气不足，故桂枝汤本质为虚人外感，当无疑。
3.服桂枝汤后表未解仍须服桂枝汤者
（1）《伤寒论》第15条曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。”本太阳病，或为麻黄汤证，或为桂枝汤证。若本为桂枝汤证，误下后表未解，仍予桂枝汤、当无疑虑。若本麻黄汤证，误下后表未解何以不用麻黄汤而用桂枝汤？因误下后，正气已伤，正伤表未解，当然应予桂枝汤，扶正祛邪。若下后正未伤，仍现麻黄汤八症，则仍应予麻黄汤，未必定予桂枝汤。至于究竟下后用桂枝汤还是麻黄汤，关键在于脉之虚实以别之。
“其气上冲”，非气自下上冲至胸咽，如奔豚状，而是正气尚强，邪未内陷，可外达与邪相争，呈现发热头痛、干呕、脉浮等拒邪之状，称“其气上冲”。
（2）《伤寒论》第25条曰：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”大汗出，脉洪大，即其气上冲之体现，故予桂枝汤。
脉洪大，本属白虎汤脉，何以不用白虎，仍予桂枝汤？必因其表证未解，恶风寒，头身痛仍在，故仍予桂枝汤。
（3）《伤寒论》第24条曰：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却予桂枝汤则愈。”何以按证予桂枝汤不解？乃表邪盛，桂枝汤尚不足以驱散外邪，徒增内热，致反烦不解。针风池、风府，挫其邪势，复予桂枝汤则愈。
（4）《伤寒论》第57条曰：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”此明言伤寒发汗，当为麻黄汤类汗之。汗后见解，半日后出现“烦、脉浮数”。若临床见此二症，可有多种原因：一是表解后，里热未靖，致烦而脉浮数；一是表解后津液不足，阴分亏，致烦而脉浮数，当予竹叶石膏汤为宜。然仲景复予桂枝汤，可能认为邪气复聚，表证未除，所以仍用桂枝汤解肌发汗，调和营卫，以解表之余邪。但征之于临床，仅见烦与脉浮数，能诊为表证吗？因表证的主要特征是恶寒，无此症，则不能称表证。仲景之所以仍用桂枝汤发汗，可能省略语，他症未说；也可能不是表证。若不是表证，此时用桂枝汤，意不在解表，而是开达玄府，使余热透达于外而解。既为余热未尽，何以不用竹叶石膏，而用桂枝汤？因其余热，仍在肌表，未至入里，故予桂枝汤宣透之。
4.桂枝汤所治的内伤杂病
桂枝汤为轻补阴阳之补剂，故在内伤杂病中应用颇广。
《伤寒论》第53条曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”此条未冠太阳病，亦未言及太阳中风表证，只是常自汗，属内伤杂病的汗证范围。用桂枝汤微发其汗，使阴阳调和，亦即营卫和谐则愈。可见此条之桂枝汤，非治外感表证，而是治内伤杂病中经常自汗的汗证。
《伤寒论》54条曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此条未冠太阳病，且明确指出脏无病，非外感可知，是阴阳不和的内伤发热，此时用桂枝汤，目的不在于祛邪，而在调阴阳以治内伤发热。
《伤寒论》第372条曰：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”吐下之后，定无完气，脾胃戕伤，因而下利腹满。营卫生于中焦，脾胃气伤，营卫不足，营卫不通而身痛。四逆温里以建中阳，中阳建而营卫未充，故仍身痛，予桂枝汤益其营卫。此时用桂枝汤，其意不在解肌发汗祛风，而在于双补营卫，故本条桂枝汤服法中，仅言啜热稀粥一升，未言连服、温覆、发汗。桂枝汤既可用于外感，亦可用于内伤。用于外感者，意在祛其表邪，故辅汗三法皆用，务求正汗出；用于内伤者，不以汗出为目的，故辅汗三法未必皆用，本条即此，亦可佐证本条之桂枝汤是用于内伤者。
《伤寒论》第387条曰：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”吐利，内伤外感皆可见。吐利止，里已和；身痛不休，表未和。《金匮要略·水气病》：“阴前通则痹不仁。”前者，剪也，引申为断也，阴气不通则骨痛。方用桂枝汤，仅云“温服一升”，未言将息如前法，意不在发汗，而在通营卫，营卫通则痛止。此亦桂枝汤用于内伤杂病者。
《金匮要略》妇人妊娠：“其人渴，不能食，无寒热”，证非外感，乃妇人妊娠，亦主以桂枝汤，调阴阳以安内。
至于桂枝汤衍生方用于杂证者更多，如虚劳八方，其中四方皆为桂枝汤衍生方，由此可见一斑。
由于桂枝汤调营卫，补阴阳，故虚人外感者用之，内伤正虚者亦广泛用之。
5.桂枝汤临床应用指征
（1）脉象。凡脉略细略弱者，即用桂枝汤。其兼脉，可浮，可缓，可略数，可弦，只要有略细弱者，即可用之。
（2）症状不定。有表者，可发热，恶风，自汗；内伤者，或身痛，或胃不和，或心悸，或乏力，或寐欠安，或精力不济，或月经不调，皆可用之。见上一二症，脉略细弱者，即可用桂枝汤。
来源：本文摘自《李士懋田淑霄医学全集.上卷》，中国中医药出版社，2015.7.
作者：李士懋 田淑霄
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